Traksiyon

Kırıkların anlık redüksiyonu geçici tespiti veya yavaş yavaş kademeli redüksiyonu amaçlarıyla yapılır. Bunlardan birincisi; redüksiyon gerektiren bir kırık kapalı yöntemlerle redükte edilecekse burada karşılıklı iki kişi kırığa traksiyon uygular ve bazı kırıklar sadece traksiyonla yerine getirilebilirler. Bazen traksiyonla beraber kırığı redükte edecek kişi değişik manevralar ve manüplasyonlar da yapabilir. Bu şekilde kapalı redüksiyon başarıya ulaşmış ise kırığa derhal sirküler alçı uygulanır ve bu şekilde kırık tedavisine başlanmış olur.

İkinci amaç kırığı nispeten hareketsiz hale getirmek ve ağrıyı yumuşak doku hasarını azaltmakdır. Bunun için yapılan işlem cilt traksiyonudur (İndirekt traksiyon). Bunun için gerekli alet set olarak piyasada bulunmaktadır. Genellikle kalça bölgesi kırıklarında asıl tedavi yapılana kadarki bir kaç gün boyunca kullanılır. Tibia yan taraflarındaki cilde uygulanan traksiyon setinin ucuna 3 kg kadar ağırlık asılır ve kırık nispeten hareketsiz hale getirilir.

Üçüncü amaç yani kırıkların kademeli redüksiyonunun sağlanması iskelet traksiyonu (Direkt traksiyon) ile sağlanır. Bunun içinde kırıktan biraz bir bölgeden kemikten geçirilen bir Steinman çivisinin dışta kalan uçlarına önce bir üzengi biçiminde çelik tel yerleştirilir ve bunun da ucuna takılan bir ip makaralı sistemden geçirilerek ucuna ağırlık bağlanır. Çocuk femur kırıklarında Tub. tibiadan yapılan Russell traksiyonu eskiden çok kullanılırdı. Veya yine çocuk femur kırıklarında suprakondiler bölgeden geçirilen çiviye makaralı sistemle ağırlık asılır kalça ve diz 90o de tutulurdu (Doksana doksan traksiyon) (Şekil.13) .



Bugün suprakondiler bölgeden geçirilen bu çivi ve üzengi yardımıyla ameliyat masasında traksiyonla anlık olarak femur redükte edilmekte ve çivinin uçları alçı içerisinde bırakılmak suretiyle pelvipedal alçı yapılmaktadır. Uygulanan bu yönteme inkorpore alçılama denilmektedir. Humerus un sorunlu kırıklarında olekranondan iskelet traksiyonu yapılabilmektedir. Bazı santral asetabular çıkıklarda femurdan iskelet traksiyonu halen kullanılabilen bir yöntemdir. Sorunlu tibia kırıklarında kalkaneustan iskelet traksiyonu yapılabilmektedir. Servikal vertebra yaralanmalarında kafa üst kubbeden uygulanan Halo traksiyonla ağırlık kontrollü bir şekilde artırılarak kırık veya çıkığın redüksiyonu sağlanabilmektedir. Traksiyon yöntemi genel olarak bu şekilde kırığın redüksiyonu sağlanıncaya kadar sürdürülür ve daha sonra diğer dıştan tespit yöntemlerinden birine geçilir.

Eksternal fiksasyon

Kırığın proksimal ve distal bölgelerinden kemiğe dışarıdan uygulanan çivi vida veya tellerin yardımıyla dışarıda aaaal cihazlarla bunlar birbirine bağlanıp fragmanlara hakim olunması ve tespit sağlanması yöntemine eksternal fiksasyon bu işe yarayan cihazlara da eksternal fiksatör denilmektedir. Kırık yeri açılmadan bu işlem yapılabildiği için kırık iyileşmesini bozmama ve açık cerrahinin komplikasyonlarından kaçınma avantajları vardır. 1900 lü yıllardan itibaren uygulanmayısısısısa başlanan fiksatörlerin günden güne gelişmesi ve çivi yeri enfeksiyonu gibi önemli bir komplikasyonunun uygun bakım koşullarına ve antibiyotiklerdeki gelişmelere bağlı olarak azalmasından sonra 1970 ve 1980 li yıllardan itibaren daha çok kullanılabilir olmuştur.

Eksternal fiksasyon işlemi ameliyathanede ameliyat hazırlığı yapılarak ve anesaaai (Genel yada rejyonel) altında yapılır. Bugün eksternal fiksatörlerle kırıklara her planda hakim olunabilmekte duruma göre kırığa distraksiyon yada kompresyon uygulanabilmekte kırık kaynaması bir miktar sağlandıktan sonra dinamik duruma getirilerek kaynamanın daha çabuk gerçekleşmesi sağlanabilmektedir. Özellikle açık kırıklarda enfekte nonunion ve psödoartrozlarda pelvis kırıklarında uzatma ameliyatlarında endikedir. Bazı intraartiküler kırıklarla peri artiküler kırıklarda çok parçalı diyafiz kırıklarında da kullanılabilir. Bakımı düzgün yapılmak şartıyla kırık kaynaması yeterli sağlamlığa ulaşıncaya kadar kalabilmektedir. AO tübüler eksternal fiksatör İlizarov sirküler eksternal fiksatör dinamik aksiyel fiksatörler bugün için çok kullanılanlardandır (Şekil.14) .



İnternal fiksasyon

Kırık bölgenin ameliyatla açılarak cerrahi redüksiyonundan (açık redüksiyon) sonra bu iş için özel yapılmış olan ve vücut içerisinde kalacak olan madeni tespit cihazları (İmplant) ile kırık fragmanların tespitine internal fiksasyon denilir. Açık redüksiyon + internal fiksasyon için osteosenaaa tabiri de kullanılmaktadır (Şekil.15) .




Genellikle plak vida ve tellerle internal fiksasyon bu şekilde yapılır. Ancak internal fiksasyon yapmak için açık redüksiyon yapılması şart değildir. Kırık yeri traksiyon manüplasyon yoluyla kapalı redükte edildikten sonra kemiğin medullasına uzak yerden girilerek bir intramedüller çivi yerleştirilebilir. Buna kapalı intramedüller çivileme denilir. Hatta bu şekilde kırık yeri açılmadan ve kırık biyolojisine de zarar vermeden yapılabildiği için bu yöntemin avantajlı tarafları vardır. Bir de bazı kırıklarda (Çocuklarda humerus suprakondiler kırıkları) kapalı redüksiyon sonrasında dışarıdan kırık hattını geçecek ve redüksiyonu koruyacak şekilde Kirschner telleri ile internal fiksasyon yapılabilir. Buna da perkütan çivileme yöntemi denilmektedir.

İnternal fiksasyon için kullanılan implantların biyolojik uyumlu olmaları toksik olmamaları yeterli dayanıklılığa sahip olmaları yıpranma ve aşınmayısısısısa dayanıklı olmaları vücut içinde tepki yapmamaları ve tepkiye de maruz kalmamaları beklenir. Bugün için en çok kullanılan maden karışımları paslanmaz çelik titanyum alaşımları ve kobalt-krom karışımlarıdır.

Bugün için yaygın olarak kullanılan bazı implantlar şu şekilde sıralanabilir: Kirschner telleri serklaj telleri kilitli Kirschner telleri Knowles çivileri Schanz vidaları Steinman çivileri Küntscher intramedüller çivisi Ender intramedüller çivileri U çivileri (Staple) Rush çivisi Smith Petersen çivisi kortikal vida spongiöz vida malleol vidası kanüle vidalar interferens vidaları düz plaklar rekonstrüksiyon plakları kompresyon plakları (DCP) sınırlı temaslı kompresyon plakları(LCDCP) semitübüler plaklar 1/3 tübüler plaklar Dinamik kalça plağı (DHS) Dinamik kondil plağı (DCS) Harris Muller plağı L plak Jewett plağı T plaklar anatomik plaklar Kilitli intramedüller çiviler vertebra posterior enstrumantasyonları vertebra anterior enstrumantasyonları parsiyel veya total endoproaaaler.

Açık redüksiyon ve internal fiksasyonun avantajları: Tam anatomik redüksiyon sağlanır stabil fiksasyon sağlanır kırığın kaynaması için uygun ortam sağlanır erken harekete izin verilerek fonksiyonların kazanılması kolaylaşır ve uzun süreli immobilizasyonun sakıncaları görülmez. Bunlara karşılık dezavantajlı yönleri ise : Kapalı kırık ameliyatla açık hale getirilmiş olur ve enfeksiyon gelişebilir. Kırık iyileşmesinin biyolojik safhaları bozulur ve kaynama bundan dolayı gecikebilir.

Endikasyonları:

1. Kapalı yöntemlerle redüksiyonun başarısız olduğu kırıklar.
2. Mutlaka açık redüksiyon ve internal fiksasyon yapılması gerekli kırıklar:
a)Kopma kırıkları (Olekranon patella fibula başı trokanter major vb)
b)Eklem içi kırıklar . Mutlak anatomik redüksiyon yapılması ve erken harekete başlanması fonksiyonel bakımdan çok iyi sonuç verir.
c)İnterpozisyonlu kırıklar. Femur humerus tibia kırıkları.
d)Kırıklı-çıkıklar. Kalça omuz diz dirsek kırıklı-çıkıkları.
e)Bazı epifiz kırıkları. Özellikle Salter-Harris tip III-IV kırıklar.
f)Replantasyon yapılırken kırık kemikler internal ve-veya eksternal fiksasyonla tespit edilirler.
3.Kırık iyileşmesinin ameliyatla daha iyi çabuk ve güvenli gerçekleşeceği kırıklar. Femur boynu trokanterik femur kırıkları femur cisim ve suprakondiler bölge kırıkları gibi kırıklar.
4. İnstabil vertebra kırıkları
5. Psödoartrozlar
6.Büyük damar yaralanması yapmış kırıklar. Damar tamiri yapılırken kırığın da güvenli bir tespiti damarın yeniden zarara uğramaması için gereklidir.

Relatif endikasyonları:

1. Multipl kırıklar
2. Redüksiyon ve tespiti kapalı yöntemlerle çok güvenceli olmayısısısısan kırıklar. Tibia humerus ön kol çift kemik kırıkları .
3. Kaynama gecikmesi olan kırıklar
4. Patolojik kırıklardır