Bir Kadın Doğum Uzmanı Gözüyle Kök Hücre Saklanması


By Jordan H. Perlow, MD (Dr. Perlow, Maternal-Fetal Medicine, Good Samaritan Regional Medical Center, Phoenix Ariz. nın Yardımcı Yöneticisi, Phoenix Perinatal Associates, Obstetrix Medical Group of Phoenix, Phoenix Arizona’nın ortağıdır. Aynı zamanda University of Arizona School of Medicine, Tucson Arizona nın Jinekoloji Bölümü yardımcı profesörüdür.)

Kök hücre kaynağı olarak göbek kordonundaki kanın kullanılması, uyumlu kemik iliği bulmanın zorluklarını ve embriyonik kök hücre kullanımının yarattığı etik sorunları ortadan kaldırmaktadır.

Kök hücre saklanması konusunda nasıl tavsiyelerde bulunabilirsiniz?

Kök hücre elde etmek için kemik iliği ve periferik kan geleneksel olarak kullanılan kaynaklardır. Ancak artık çeşitli kanser tiplerinin ve kalıtımsal bozuklukların tedavisinde göbek kordonundaki kandan elde edilen hematopoietik kök hücre trasplantasyonu yöntemi gün geçtikçe daha fazla kullanılmaktadır. Biz kadın doğum uzmanları, bu potansiyel hayat kurtarıcı hücrelerin her doğumda alınıp saklanması düşüncesindeyiz. Dolayısıyla, bu önemli medikal teknoloji hakkında daha fazla bilgi edinilmesi ve hastalarımızın bu konuda aydınlatılması sağduyulu bir davranış olacaktır. Kök hücre bankalarının doğrudan pazarlama yöntemi ile hastalarımızla kurdukları ilşkiler nedeniyle hastalarımız bu alandaki gelişmeleri çok yakından takip etmektedir, bu durumda bize düşen görev, bu konudaki bilimsel ilerlemelerin gerisinde kalmayarak, hastalarımıza, karşılaşabilecekleri problemleri önceden aktarmaktır.

Kemik iliği kullanımı (geleneksel kök hücre elde etme yöntemi) uyumlu kök hücre bulma şansının az olması nedeniyle başarısızlıklarla doludur. Amerika Birleşik Devletleri’nde her yıl allojenik uyumlu kemik iliği arayan 7000 hastanın sadece %25’i bu şansı yakalayabilmektedir. Etnik azınlık gruplarına mensup hastalarda bu oran çok daha düşük seviyededir.[1] Kemik iliği nakline uygun donör arama süresi, ortalama olarak 4 ayı geçmektedir. Bu bekleme süresince ciddi hastalıkları olan hastaların durumları ağırlaşmakta, tranplantasyon için geç kalınmakta ve kimi zaman, kişi hastalığa yenilmektedirler. A.B.D’de her yıl 9000 hasta, uyumlu kök hücre bulunmasını beklerken hayatını kaybetmektedir, bu sayının maalesef üçte birini çocuklar oluşturmaktadır. Göbek kordonu kök hücreleri bu trajediye bir son verebilir.

Kök hücre saklanması, bebeğin doğumu sırasında, kök hücrelerin alınması, işlenmesi ve göbek kordonu ve plesenta içinde kalan kanın kriyoprezervasyonunu içerir. Plesenta ile birlikte medikal atık olarak görülen bu “atık” kan, içinde çok zengin hematopoietik kök hücre kaynağı barındırmaktadır; bu farklılaşmamış hücreler daha sonra kan ve bağışıklık sistemini oluşturacaklardır. Bu kök hücreleri T-lenfositlere, natural killer hücrelere, plazma hücrelerine farklılaşabilecek olan lenfoid prekürsör hücrelerine veya, eritrositlere, trombositlere, nötrofillere, eozinofillere, bazofilleri ve makrofajlara farklılaşabilecek olan myleoid kök hücrelerine dönüşürler.

On yıldan uzun bir süredir bütün dünyada, saklanmış göbek kordonu kök hücreleri binlerce insanın 45 farklı tip habis ve selim tümörlerinin tedavisinde ve gen tedavisi teknikleriyle ağır kombine immün yetmezlik sendromlu hastaların tedavisinde kullanılmıştır.(Tablo1)[2-7] Göbek kordonu kök hücrelerinin kemik iliği kök hücrelerine göre sağladığı avantajlar sayesinde,(Tablo2) her doğumun, bize yeni bir umut verdiğini düşünüyorum. Göbek kordonu kök hücrelerinin saklanmasının teşvik edilmesi potansiyel bir hayat kurtarıcı rol üstlenmektedir.[8]

Göbek kordonu kanının saklanması aslında, kanı ve bağışıklık sistemini oluşturan aslında göbek kordonu kök hücreleri olan öncül hücrelerin saklanmasıdır. Bu öncül hücreler göbek kordonu kanında kemik iliğine oranla 10 kat daha yüksek konsantrasyonda bulunurlar ve daha proliferatiftirler. Kemik iliği naklinde karşılaşılabilecek risklerin aksine, bu hücreler doğumu takiben anne ve bebeğe hiçbir zarar vermeden alınabilmektedir.[8-10] Kordon kök hücreleri vücuda verildiğinde kemik iliğine doğru hareket ederler ve burada kan hücrelerini ve yukarıda bahsettiğimiz bağışıklık sistemini oluşturan hücrelerini geliştirirler. Böylece patofizyolojisi hematopoetik kök hücrelerinden oluşan anormal hücrelere bağlı olan hastalıkların tedavisinde göbek kordonu kök hücreleri kullanılabilmektedir. Kanserlerde (lösemi), selim hastalıklarda (orak hücreli anemi) ve uygulanan kemoterapi ve radyoterapi nedeniyle hastanın sağlıklı kemik iliği hücrelerinin tahrip edildiği solid tümörlerde “kurtarıcı tedavi” olarak kök hücresi transplantasyonu uygulanır.

Kabul edilebilirlik ve yöntemin avantajları ile ilgili literatür

Kordon kök hücreleri ile tedavi edilmiş hastaların klinik sonuçlarıyla ilgili sayıları gittikçe artan çalışmalar hem bu yöntemin erişkin ve çocuk hastalarda kabul edilebilirliğine hem de kordondan elde edilen kök hücrelerinin kemik iliğinden elde edilen kök hücrelerine olan belirgin üstünlüklerine işaret etmektedir.

Bunların başında, graft-versus-host hastalığı (GVHH) olarak bilinen allojenik kök hücre nakli komplikasyonu riskinin belirgin bir şekilde düşük olmasıdır. Bu durum, transplante edilen greftteki T hücrelerinin alıcının HLA antijenlerine karşı istenmeyen reaksiyonu sonucunda kök hücre nakli yapılan hastalarda başlıca hastalık ve ölüm sebebidir.

Ayrıca çalışmalar, özellikle akrabalardan alınan göbek kordonu kök hücre nakillerinin avantajlarını da açıkça göstermektedir.

İlk göbek kordonu kök hücre nakli 14 yıl önce Paris’te gerçekleşmiştir. Fanconi anemisi hastalığına yakalanmış 5 yaşındaki bir hastaya, aynı HLA’ya sahip yeni doğmuş kızkardeşinin göbek kordonundan alınan kök hücreler nakledildi.[11] Birkaç yıl sonra, 1991 yılında juvenil kronik myelojenik lösemi gibi malign bir hastalığın tedavisinde ilk defa göbek kordonu kök hücreleri kullanılmış ve başarı sağlanmıştır. O zamandan beri kordon kök hücre kullanımında dramatik bir artış görülmüştür. Bugüne kadar tahminen 3000 hasta göbek kordonu kök hücreleri ile tedavi edilmiştir ve her yıl bu sayıya 400-500 yeni hasta eklenmektedir.

Rubinstein ve arkadaşları, akrabaları olmayan kişilerden göbek kordonu kök hücresi almış 562 hasta üzerinde yaptıkları araştırma sonucunda, akrabaları arasında doku uyumu olan verici bulunmayan hastalar için allojenik hematopoetik kök hücre kaynağı olarak kullanılmak üzere göbek kordonu kök hücrelerinin saklanmasının yararlı olacağını kaydetmişler ve önemli düzeyde engraftmant ve hayatta kalma oranı bulunduğunu belirtmişlerdir. [4] Araştırmaya eklenen bir yazıda göbek kordonu kök hücreleri kullanılmış neoplastik hastalarında çoğalabilir kök hücre nakli gerçekleştiği belirtilerek bir önceki araştırma onaylanmıştır.[12] Ayrıca yazıda, göbek kordonu kanında GVHD riskinin düşük olmasının, alıcı ve verici arasındaki uyuşmazlığın kabul edilebilirlik derecesini yükselttiğinden bahsedilmiştir.[12] Histokompatibilite için HLA-tiplemesi, alıcının kök hücrelerin nakline uygunluğunu test metotudur. HLA sistemi bu nedenle kullanılır. Bu tipte 6 büyük antijen bulunmakta ve bunlardan 5 veya 6 tanesinin uyumlu olması optimal kabul edilir ve büyük olasılıkla başarılı bir nakil ile sonuçlanır. Ancak daha düşük uyum derecelerinde de başarı ile sonuçlanan kök hücre nakilleri gerçekleşmiştir.[3]

Lauglin ve arkadaşlarının hazırladıkları son raporda hematolojik hastalıkları bulunan 68 yetişkine, akrabaları olmayan vericiler tarafından, saklanmış göbek kordonu kök hücreleri nakledilmiştir.[3] Yoğun kemoterapi veya tüm vücut radyoterapi sonrasında tüm hastalara uyumsuz-HLA göbek kordonu kök hücreleri nakledilmiştir. Hastaların çoğunun iki veya daha fazla HLA antijeni uyumsuzdur. Hastalığın ölümcül özelliği de gözönünde bulundurularak az sayıda ağır GVHD vakası, %90 oranında nötrofil engraftmant ve cesaret verici bir hayatta kalma oranı gerçekleşmiştir. Yazarlar, akraba olmayan vericilerin HLA-uyumsuz kordon kanının nakledildiği myeloablatif tedavi gören yetişkinlerde hematopoezin restore edilebildiğini ve kabul edilebilir oranlarda GVHD oluştuğunu belirtmişlerdir.[13] Bu ve benzeri çalışmalar çok az sayıda saklanmış kordon kanı arasından, yetişkin hastalara yapılan kök hücresi nakillerinde de başarı sağlandığını göstermişlerdir.

Tekrarlayan çalışmalar çocuklara nakledilen kordon kök hücrelerinde uyumu ve avantajları göstermektedir. Kurtzberg’in çalışmasında çoğunluğunu çocukların oluşturduğu 25 hastada akraba olmayan ve bir kısmı HLA-uyumsuz vericilerden kordon kök hücreleri almışlardır. Mükemmel engraftmant sağlanırken, ağır GVHD(13) için minimum risk kaydedilmiştir. Başka araştırmacılar çeşitli hastalıkların tedavisi için kök hücre nakli yapılan 113 çocuk hastanın bilgileri üzerinde çalışma yapmışlardır. Tüm kök hücre vericileri HLA’sı aynı kardeşlerdir, ancak göbek kordonu kök hücreleri nakledilmiş olan hastalar arasında GVHD oluşan hasta sayısı, kemik iliği kök hücreleri nakledilmiş hastalara göre yarı yarıya azdır. Özellikle pediatrik lösemi tedavisinde kök hücre transplantasyonunu araştıran bir başka çalışmada, HLA-uyumsuz göbek kordonu kök hücreleri transplantasyonu yapılan çocuklarda, HLA-uyumsuz kemik iliği kök hücreleri transplantasyonu yapılan çocuklara oranla GVHD riski daha düşük bulunmuştur.[15] Bütün bu çalışmaların sonucu, kök hücre transplantasyonunun gerekli olduğu durumlarda, akraba veya akraba olmayanlardan alınan kemik iliği kök hücreleri yerine, mümkünse, akraba veya akraba olmayanlardan alınan göbek kordonu kök hücrelerinin kullanılmasının daha yararlı olduğu ve tercih edilmesinin daha doğru olduğunu göstermektedir.

Bir başka önemli çalışmada, Gluckman ve arkadaşları, göbek kordonu kanı kaynaklarının “tercih sıralaması” konusuna değinmişlerdir.[16] 143 göbek kordonu kök hücre transplantasyonu verileri üzerinde, kök hücre kaynaklarını dikkate alarak çalışmışlardır. Buna göre 78 kök hücre alıcısı, vericisi ile akrabadır, 65 alıcı ise değildir. İki gruptaki hastalar, habis veya selim farklı hastalıklardan tedavi görmektedir. Gluckman’ın çalışmasındaki sonuca göre, akrabalarından kök hücre almış hastalarda ağır GVHD vakalarının gelişmesine önemli ölçüde az rastlanmıştır ve bir yıl sonra hayatta olanların sayısı iki katı fazladır. Araştırmacılar akraba olmayan vericilerden kök hücre almış olan hastalardan oluşan grupta - HLA-uyumsuz kan bulunmayan grupta bile- belirgin derecede daha olumsuz sonuçlar elde etmişler ve mümkünse akrabadan alınan göbek kordonu kök hücre kullanımını tavsiye etmişlerdir.

Kişiler çocuklarının göbek kordonu kök hücrelerini özel sektörde veya bu olanağı sunan devletlerin kamu sektöründe saklayabilirler. Özel sektör kök hücre bankaları nispeten daha pahalı olmakla birlikte farklı seçenekler sunmaktadır. Anne babalar, hastalar Internet üzerinde araştırma yaparak sizlerle fikir alışverişinde bulunabilirler. Hastalar göbek kordonu kök hücrelerinin saklanması konusunda araştırma yaparken Amerikan Kan Bankaları Akademisi’nden, bu hizmeti veren banka hakkında, gerçekleştirdiği başarılı transplantasyon sayısı ve ne kadar süredir bu konuda çalıştıkları gibi konularda bilgi alabilirler. Bu konuda başarılı transplantasyon sayısı önemli bir göstergedir. Başarılı gerçekleşmiş bir transplantasyon, bu kan bankasının toplama, işleme ve saklama teknikleri ve metodları konusunda ne kadar başarılı olduğunu göstermektedir.

Aslında uzun yıllarca ailelere, kök hücre saklanmasının, kök hücreleri saklanan çocuğun bizzat kendisinin pediatrik lösemiye yakalanması durumunda yararlı olacağı anlatılmıştır, oysa ki, kök hücre, potansiyal “aile kaynağı” olarak ailenin tüm fertlerinin, anne baba ve kardeşlerin tedavilerinde kullanılabilir. Aslında, çocuğun kendi kanından kök hücre kullanımı kan kanserlerinde graft versus lösemi etkisi görülmeyeceğinden tedavinin başarısını ortadan kaldırabilmaktadir.

Bir kişinin kök hücre transplantasyonuna ihtiyaç duyma olasılığı nedir ?

Olasılıklar 18 yaşına kadar 1000 kişide 1 ile 200.000 kişide 1 arasındadır.[17-18] Aile içinde bir kişinin saklanmış göbek kordonu kök hücrelerinin kullanılma şansı 1400 de 1 olarak hesaplanmıştır. Bu rakamlar ışığında, hastaları kök hücreleri saklamak konusunda teşvik edip etmemek önemli bir sorudur.

Ne Amerikan Kadın Doğum ve Jinekoloji Koleji (ACOG)[20], ne de Amerikan Pediatrik Akademisi (AAP)[21,22] tüm hastaların göbek kordonu kök hücrelerinin rutin olarak saklanması önermektedir. Ancak, ben hasta ve ailesinin tıbbi danışmanlık aldığı kişilerle birlikte bu konunun kendileri için ne derece önemli olduğu kararını vermeleri gerektiğini düşünüyorum. Literatürde geçen göbek kordonu kök hücre transplantasyonu konusundaki önemli ve çarpıcı gelişmelerin ışığında, ben şahsen, çok az ihtimalle kullanılmasını gerektirecek bir durumla karşılaşacağını bilmesine rağmen, tüm masrafları ödemeyi göze alarak göbek kordonu kök hücrelerini saklamayı düşünen bir kişiye engel olmak istemem. Her insanın farklı öncelikleri vardır, bu durumda inanıyorum ki, anne babaları eğitmek ve bilgilendirmek, onların daha doğru kararlar vermelerini sağlacaktır.

ACOG ve AAP, kök hücre saklanması konusunda birçok etik ve medikal soru ortaya koymuştur: Kök hücreler kime aittir? Eğer anne ve baba arasında kök hücrenin kullanımı konusunda görüş ayrılığı olursa, ne olacaktır? Tüm doğumlarda göbek kordonu kök hücreleri alınmalı mıdır? Tüm yukarıdakiler ve benzeri soruların cevapları, kök hücre saklanması hizmetleri ile birlikte zamanla daha geniş bir çerçevede tartışılarak cevaplanmalıdır. Yıllar önce Wall Street Journal gazetesinde anne baba adaylarına yapılan pazarlama faaliyetleri duygu sömürüsü yapıldığı gerekçesi ile eleştirilmiştir.[24] Kök hücre saklanmasını “biyolojik sigorta” olarak adlandırarak, bu hizmeti almamayı seçen ailelere, kendilerini düşüncesiz hissetmelerine neden olunmuştur. Şüphesiz ki bu hizmeti almaya bütçesi yetmeyen veya almamaya karar veren ailelerin kendilerini “suçlu” hissetmelerine sebep olunmamalıdır. Bir diğer önemli nokta, bu hizmet her aile için aynı derecede faydalı olmayabilir, şöyle ki bu hizmeti veren şirketler kimi özel durumlarda daha düşük fityatlara veya ücretsiz olarak transplantasyon yapılmak üzere kök hücre sağlayabilmektedirler.

Deneyimlerime göre kimi durumlarda kök hücre transplantasyonu ihtimalinin yüksek olduğu kimi durumlarda masraflar karşılanmakta veya doktorlar, sigorta şirketlerini bu hizmetin gerekliliğine ikna etmek üzere hastalarının yanında yer almaktadırlar.

Ayrıca AAP, ailede bir kişiye kök hücre transplantasyonu yapılacaksa veya böyle bir potansiyel varsa kök hücre saklanmasının mutlaka değerlendirilmesini beyan etmiştir. Göbek kordonu kök hücreleri kullanılarak tedavi edilen hastalık listesine gün geçtikçe yenilerinin eklenmesiyle doğum öncesinde ailenin geçmişinin araştırılması daha da önemli olmuştur. Hastalar kimi zaman ailenin medikal geçmişi ile ilgili bilgilerinin ne kadar önemli olduğu konusunda yeterli bilgiye sahip olmayabilirler, bu nedenle aile üyelerinin göbek kordonu kök hücreleri kullanılarak potansiyel tedavi edilebilir hastalıklarının tanımlanabilmesi için kişilerin karşılıklı soru-cevap veya detaylı bir anket ile medikal ailevi geçmişleri araştırılmasının ne kadar önemli olduğunu belirtmek isterim. Akraba kök hücreleri kullanma şansını geri çevirmemek gerekir.

Çocuklarının veya ailenin bir başka üyesinin kök hücresi nakline ihtiyacı olabileceğini düşünen ailelere çocuklarının kordon kanını saklatmalarını tavsiye ediyorum. Öte yandan özel kordon kanı bankaları hakkında biyolojik sigorta yönünden soru soran hastalara buna ihtiyaç duymalarının çok küçük bir olasılık olduğunu, maliyetleri ve başarı oranlarını anlatıyorum. Ayrıca tüm topluma açık bağış için opsiyonların çok sınırlı olduğunu anlatıyorum. Kordon kanı bağışlama hastalar için bedelsiz olmalıdır.

Amerika Birleşik Devletlerinde her yıl gerçekleşen 4 milyon doğum ile genetik farklıklara sahip bir geniş bir kök hücre rezervi oluşturulabilir. Kemik iliğindeki kayıtları düşüklüğü gözönünde bulundurularak, özellikle etnik azınlıklardan olmak üzere birçok kişi bu rezervden faydalanabilir. Tabii ki, akrabalarından veye akraba olmayanlardan kök hücre almış tüm hastaların sağlığı için transplantasyon biyolojisinde önemli ilerlemelerin kaydedilmesi umut edilmektedir.

Gelecek Umut Vericidir

Göbek kordonu kök hücre saklanmasında bir çok yeni gelişmeler olmaktadır. Başarılı engraftment olasılığı ile transplantasyon yapılan örnekteki kök hücresi sayısı arasında korelasyon olduğundan kök hücresi amplifikasyonu veya in vitro bir proses ile arttırılması gelecek vaat etmektedir. Örnek kandaki kök hücre sayısını artırarak hem daha başarılı bir engraftment sağlar hem de potansiyal tükenmez bir kök hücre kaynağı yaratmış oluruz. [25-27] Daha fazla sayıda kök hücre, daha fazla sayıda hastaya transplantasyon yapılmasını, aynı anda bir kaç hastaya transplantasyonu veya bir hastaya bir kaç doz yapılmasını sağlar. Şu anda göbek kordonu kanının bütünü kullanılabilmekte ve bir kaç kere kullanım olanağı bulunmamaktadır.

Kısa zaman önce ilk otolog göbek kordonu kök hücre transplantasyonu gerçekleştirildi. (Kişisel iletişim; Viacord, Cord Blood Registry, Haziran 2002). Bu vakalarda, özel ailevi risk faktörleri bulunmayan anne ve babalar, kök hücreleri özel şirketlerde saklama kararı almışlar ve daha sonra bu kök hücreler öngörülmemiş metastatik retinoblastom, neuroblastom, ve bir çok ağır aplastik anemi vakalarının tedavisinde kullanılmıştır.

Gelecekte göbek kordonu kök hücrelerinin çok daha geniş bir çerçevede kullanımı gözükmektedir. Son yapılan araştırmalar, kök hücrelerin doku rejenerasyonunda, anjiyogenez ve gen terapisinde kullanılması üzerinde odaklanmaktadır. Diabet, lupus, spinal kolon yaralanmaları, felç, multiplskleroz, Parkinson ve Alzheimer gibi nörolojik hastalıkların tedavisinde de kök hücre tedavileri üzerinde çalışılmaktadır. [28-33]

Hematopoetik kök hücrelerin plastisitesindeki değişim ile ilgili yeni bulgular, bu hücrelerin kan ve bağışıklık hücrelerinden başka kas, kalp, karaciğer, beyin ve epithelial doku hücrelerine dönüşebileceği şeklinde olasılıklar olduğunu göstermektedir. [34-35]
Bu olasılığın gerçekleşmesi, bu amaca yönelik embriyonik kök hücre kullanımını yerine geçerek, insan embriyosunun bu amaçla yaratılıp kullanılması ile ilgili etik sorunları da ortadan kaldıracaktır.

Sonuç

Her hastanın doğumunda göbek kordonu kök hücrelerinin saklanması gerekli olmayabilir, ancak kadın doğum uzmanları anne babalarla bu konuyu konuşmalı ve onlara gerekli bilgileri sağlamalıdır. Ailelerinde veya kendi geçmişlerinde kök hücre tedavisini gerektirebilecek bulgular bulunan kadınlara, göbek kordonu kök hücre saklanması konusunda tavsiyede bulunulmalı veya bu kişilerin bu tip hastalıklarının tedavisinde kök hücre transplantasyonu ile ilgili kök hücre bankalarından bilgi almaları sağlanmalıdır. Birkaç yıl önce “ Plasental kanın alınıp saklanması bugün ne kadar sıradışı ise, gelecekte de o kadar sıradan olacaktır.” cümlesi olacakları o günden gösteriyordu. Bugün, birçok hastalığın kök hücre transplantasyonu ile tedavi edilebilmesi, bu tedavide göbek kordonu kök hücre kullanımının diğer kök hücre kaynaklarına göre üstünlüğü ve geleceğin yeni göbek kordonu kök hücre kaynakları ile yapılabilecekler yukarıdaki cümleye daha da anlamlı kılmaktadır.

Kordon Kök Hücrelerinin Kemik iliği Kök Hücrelerine Göre Avantajları

- Graft – Versus - Host hastalık riskinin düşüklüğü

- İmmunolojik saflık

- Ağrısız, noninvazif, risksiz elde etme

- Sınırsız sayıda kaynak

- Toplama işleminin basit tekniği

- Anında klinik kullanım olanağı

- Üstün proliferatif kapasite

- Daha ekonomik ücretlendirme

- Enfeksiyon komplikasyonu riskinin düşüklüğü

- HLA uyumsuzluk toleransının yüksekliği

- HLA – İnsan lökosit geni


Hasta sorularına cevaplar

Göbek Kordon Kanı Nedir?

Plasenta kanı olarak da bilinen göbek kordonu kanı, fetüsün uterus içinde gelişirken dolaşan kanıdır. Bebeğin doğumundan sonra göbek kordonu ve plasenta içinde kalmış kan –ki çok zengin bir kök hücre kaynağıdır- genellikle biyolojik atık olarak değerlendirilir.

Hematopoietik Kök Hücreleri Nedir?


Bu kök hücreler “progenitor” veya daha sonra gelişerek özellik kazanacak -kanın ve bağışıklık sisteminin tüm birimlerini oluşturacak- olan hematopoetik sistemin olgunlaşmamış hücreleridir. 1980’li yıllarda araştırmacılar, göbek kordonundaki kök hücrelerin sadece kemik iliğinde bulunan hematopoetik kök hücreleri ile benzerlikler taşıdığını bulmuşlardır.

Kök Hücre Saklanması Nedir?

Bebeğin doğumu sırasında göbek kordonu kesildiğinde –böylece anne ve bebek için herhangi bir risk kalmamıştır- daha önce bahsettiğimiz bu “atık kan”ın alınması ve saklanmasıdır. Bu alınan kan daha sonra “banka”ya gönderilir ve burada işlenir ve sıvı nitrojen içinde dondurulur.

Kimler göbek kordonu kanının saklanması konusunu düşünmelidir?

Bence, tüm anne baba adaylarına, göbek kordonu kök hücre saklanması ve gelecekte kök hücre tedavisinde kullanılma olasılığı tüm yönleriyle birlikte anlatılmalıdır. Böyle bir fırsat her zaman yakalanmayacaktır -bir kere bebek doğduktan sonra böyle bir olasılık ortadan kalkacaktır-, bu durumda, ailede kök hücre transplantasyonu ile tedavisi yapılabilecek bir kişi varsa bu fırsat mutlaka değerlendirilmelidir. Ayrıca anne babalar ailelelerinin geçmişlerinde kök hücre tedavisi gerektiren hastalık bulunup bulunmadığını araştırarak ailelerindeki risk durumunu öğrenmelidirler. Bu tip riskli durumlarda aileler göbek kordonu kök hücrelerinin saklanması konusu önemli bir fırsat olabilir. Ailelerinin geçmişinde herhangi bir riskli bulguya rastlamayan anne babalar da çok küçük bir olasılıkta olsa bile, gelecekte karşılaşabilecekleri kök hücre ihtiyacını karşılamak üzere saklanım konusunu değerlendirmeliler.

Ailelerinin geçmişinde bu tip bir hastalığa rastlanmayan hastaların kök hücre nakline ihtiyaç duyma olasılıkları nedir?

Bir ailede kök hücreye ihtiyaç duyulma olasılığı 1500’de 1’dir. Bu arada değerlendirilesi gereken bir diğer konu da saklanan kök hücrenin başkalarının tedavisinde kullanılabilme ihtimalidir.

Kök hücre kanser ve diğer hastalıkların tedavisinde nasıl kullanılmaktadır?

Bugüne kadar 3000’den fazla hasta ve en az 45 hastalık göbek kordonu kök hücreleri kullanılarak tedavi edilmiştir. Bunlara lösemi, lymphoma, nöroblastoma ve retinoblastoma gibi hastalıklar da dahildir. Aynı derecede önemli olan bir diğer konu da, kanser olmayan birçok hastalığın da tedavisinde de kök hücre kullanılmasıdır. Bunlar kan hastalıkları, genetik hastalıklar ve bağışıklık sistemi ile ilgili hastalıklardır.Bu hastalıkların tedavisinde kök hücre kullanımı “deneysel” değil tam aksine “ana yöntem” dir.[1-2]

Gelecekte neler olabilir?


Felç, Alzheimer, multiple sclerosis, lupus, diabet ve diğer otobağışıklık sistemi hastalıklarının tedavisinde göbek kordonu kök hücre kullanımı konusunda umut veren çalışmalar sürmektedir. Bu tip hastalıkların tedavisinde göbek kordonu kök hücrelerinin esnekliği ve bu hücrelerin sinir, kalp, karaciğer ve pankreas hücrelerine dönüşebilmesi veya vücudun bu hücreleri hasarlı veya hastalıklı organların hücrelerine çevirebilmesi ve dokuların tamir edilebilmesi, gelecekteki olasılıkları belirleyecektir.

Bir kardeş için kullanılan kök hücreler diğer kardeş için de kullanılabilir mi?

Aile üyelerinden birinin saklanmış kordon kök hücreleri “uyumlu” olması durumunda tüm aile üyeleri için kullanılabilir. Kordon kök hücre transplantasyonunun gerçekleşmesi için kemik iliği kök hücre transplantasyonuna oranla daha düşük “uyum” yeterlidir. Ayrıca kardeş olmayan bir akrabadan alınan kök hücrelerde de çoğu zaman uyum başarılı ve komplikasyon riski de azdır. Yeni doğan bebeğin kök hücrelerinin transplantasyonu anne, kardeşler ve yakın akrabalara yapılabilmektedir.

Kök hücreler aileden olmayan bir kişiye de verilebilir mi?


Genelikle, kök hücreler, ailede bulunan bir ihtiyacı karşılamak üzere veya gelecekte ortaya çıkabilecek durumlar için kök hücre bankalarında saklanmaktadır. Bugüne kadar, beklenmedik hastalıklara yakalanmış birçok çocuğun tedavisinde, risk faktörüne sahip olmamalarına rağmen, kök hücre bankalarında saklanmış kendi kök hücreleri kullanılmıştır.

Kalıtımsal hastalıkların tedavisinde kök hücre kullanılabilir mi?

Evet, orak hücre anemisi göbek kordonu kök hücreleri kullanılarak tedavi edilmektedir. Birçok başka kalıtımsal hastalık da bu şekilde tedavi edilmektedir. Fanconi anemisi ilk olarak 1988 yılında kordon kök hücresi transplantasyonu ile tedavi edilmiştir. Ayrıca nadir rastlanan bazı metabolizma bozukluklarının da tedavisinde kullanılmaktadır. (Tablo1)

Kordon kök hücrelerinin toplanma işlemi zor mudur?

Hayır. Bebeğin doğumunda göbek kordonu kesilirken yapılan bir işlemdir. Plasenta alınmadan 3-5 dakika önce yapılır.

Kök hücre saklanımı konusunda karar vermeye çalışan bir kişi bu konuda hizmet veren firmalara ne gibi sorular sormalıdır?

Tavsiye edebileceğim sorular şöyle:,

1- Firmanız göbek kordonu kök hücre saklanımı konusunda ne zamandan beri hizmet vermektedir? Ne zamandan beri bu konuda araştırma yapmaktadır ve şu anda bankanızda kaç kişinin kök hücreleri saklanmaktadır?

2- İşlemleriniz AABB ( Amerikan Kan Bankası Birliği ) tarafından onaylanmakta mı?

3- Şirketinizin başarı ile sonuçlanmış göbek kordonu kök hücre transplantasyonu var mıdır? En önemli soru budur. Bu sorunun olumlu cevabı şirketin metodolojisini, toplama, işleme ve saklama yöntemlerinin geçerliliğini ve başarısını gösterir.
Bana göre, eğer bir şirket 75 yıl önce kurulmuşsa, bankasında binlerce kişinin kök hücrelerini saklıyorsa, AABB tarafından onaylanmışsa ve hematopoietik kök hücreler üzerinde geleceğe yönelik araştırma yapıyorsa göbek kordonu kök hücre saklanımı konusunda olumlu olarak değerlendirilebilir.

Göbek kordon kanı kök hücreleri ile tedavi edilme potansiyeli olan hastalıklar:

Akut lösemiler
Akut bifenotipik lösemi
Akut lenfoblastik lösemi
Akut myelojenik lösemi
Akut indiferansiye lösemi

Kronik Lösemiler
Kronik lenfositik lösemi
Kronik myelojenik lösemi
Jüvenil Kronik myelojenik lösemi
Jüvenil myelomonositik lösemi

Myelodisplastik sendromlar
Kronik myelomonositik lösemi
Refrakter anemi
Blastlarla birlikte refrakter anemi
Sideroblastlarla birlikte refrakter anemi

Kök Hücre bozuklukları
Fanconi anemisi
Paraksizmal nokturnal hemoglobinüri
Ağır aplastik anemi

Myeloproliferatif Bozukluklar
Akut myelofibroz
Agnojenik myeloid metaplazi (Myelofibroz)
Esansiyel trombositopeni
Polisitemia vera

Lenfoproliferatif Bozukluklar
Hodgkin Hastalığı
Non Nodgkin lenfoması
Prolenfositik lösemi

Fagosit bozuklukları
Chediak-Higashi sendromu
Kronik granülamatöz hastalık
Nötrofil aktin eksikliği
Retiküler disgenezi

Lipozomal depo hastalıkları
Adrenolökodistrofi
Gaucher hastalığı
Hunter sendromu
Hurler sendromu
Krabbe hastalığı
Maroteaux-Lamy hastalığı
Metakromatik lökodistrofi
Morquio sendromu
Mukolipidoz II
Mukopolisakkoridozlar
Niemann Pick hastalığı
Sanflippo hastalığı
Schele sendromu
Sly sendromu, B-glukorinidaz eksikliği
Wolman hastalğı

Diğer Kanserler
Göğüs kanseri
Ewing sarkomu
Nöroblastom
Renal hücreli karsinom

Histiositik bozukluklar
Ailesel kritrofagositik lenfohistiositoz
Hemofagositoz
Histiositoz X

Kalıtsal eritrosit anormallikleri
Beta talesemi major
Saf kırmızı hücre aplazisi
Orak hücreli anemi

Konjenital(kalıtsal) bağışıklık sistemi bozuklukları
T ve B hücrelerinin yokluğu SCID
T hücrelerinin yokluğu normal B hücreleri SCID
Ataksia telenjiektazi
Bare lenfosit sendromu
Common varible immün yetmezlik
DiGeorge sendromu
Kostman sendromu
Lökosit adhezyon eksikliği
Omenn sendromu
Adenozin deaminaz eksikliği ile birlikte SCID
SCID(Ağır kombine immünyetmezlik hastalığı)
Wiskott Aldrich sendromu
X’e bağlı lenfoproliferatif bozukluk

Diğer kalıtsal bozukluklar
Kıkırdak-saç hipoplazisi
Glanzmann trombastenisi
Lesh Nyhan sendromu
Osteopetrozis

Trombosit anomalileri
Amegakaryositoz
Konjenital trombositopeni

Plazma Hücresi Bozuklukları
Multipl myeloma
Plazma hücresi lösemisi
Waldenstrm makroglobulinemisi


1.Kordon kanının plasenta alındıktan sonra mı veya önce mi toplanması daha iyidir?

Yapılan araştırmalar iki yöntem arasında herhangi bir farkın olmadığını tespit etmişlerdir. Lasky, LC, et al. (2002) Transfusion Ekim;42(10):1261-7 e göre ‘ Bu iki yöntem arasında birbirlerine sağladıkları avantajlar yok’ denmiştir.

2.En uygun kordon kanı alma metodu şırınga mı yoksa serbest akma ile sağlanır?

Çalışmalar göstermiştir ki kanı kordondan şırınga ile çekerek alma serbest bir şekilde torbaya akıtılmasından daha çok hacimli kan alımını sağlamaktadır. Bertolini F, et al. (1995) J Hematother Şubat; 4 ( 1 ): 29 - 36 " Comparative study of different procedures for the collection and banking of umbilical cord blood." Başka bir kaynakta ise kanı şırınga ile almanın serbest bir şekilde akıtarak almaktan daha agresif ve hücrelere zarar verebilecek bir yöntem olduğu savunulmaktadır.



3.Kordon kanını saklamak için en uygun metod nedir, torba mı tüpler midir?

Kesin bir cevap yoktur.

• Şu anki bilimsel çalışmalar iki metod arasında belirgin bir fark göstermemiştir.

• Bankalar iki metotdan sadece birini kullanabilirler çünkü depolama teçhizatları ya tüplere yada torbalara göre üretilmiştir. Ayrıca depolama birimlerinin askıları medikal ve ısı sürekliliğini sağlayacak şekilde tasarlanmalıdır.

• Kanı torbalarda saklayan bankalar kapalı sistem olduklarını ve bu sistemde kanın bir konteynırdan diğerine taşınamaz olduğunu işaret ederler. Bu transfer esnasında uygun olmayan steril ortamda yapılacak kontaminasyon olasılıklarını da azaltmaktadır. Tabi ki kan bankaları işinin uzmanı olmayan ve transfer işlemini bilmeyen elemanlar ile çalışmamaktadırlar.

• Diğer taraftan da, tüp kullanan bankalarda tüpler dikkatle taşınmadıklarında yana yatıp kırılma riski bulunmaktadır. Ama tüpler dikkatle taşınırlar.

• Tüp kullanan bankaların kanı birkaç bölüme ayırma olanakları vardır ve ailelerin istekleri üzerine bunları ayrı parçalar halinde kullandırabilirler. Aynı işlem arzu edilirse birden fazla bölümü olan torbalar içinde uygulanabilir. Fakat bu işlem esnasında ayrıştırılan kanın homojen dağılımı söz konusu olmadığından hangi torba/tüp içinde ne kadar kök hücre olduğunu net bir şekilde söylemek mümkün değildir. Bu yüzden de net bir yararı henüz ortaya konmamıştır.

4.Uzun süre dondurulan kordon kanının canlı kalabileceği müddet nedir?

(Aslında, dondurulmuş kordon kanı üzerinde yapılan tüm canlılık araştırmaları Mono-Nuclear hücrelerin ayrılması ile elde edilen örneklerle yapılmıştır,tüm kan ile değil.) Buna göre; şu ana kadar 15 yıl muhafaza edilen kanlardan geri çözüldüklerindeki hücrelerin kullanılabilirlikleri % 90 dır. Teori olarak hücreleri -196 C sıvı nitrojen ısısında sonsuza kadar saklamak mümkündür, -130C nin altında hücrede sıvı su bulunmamaktadır. Böylece suda çözünebilen hiçbir molekül birbiriyle reaksiyona giremez, buna ek olarak -196 C de reaksiyonların gerçekleşebilmesi için termal enerji mevcut değildir. Bu şartlar altında hesaplandığında yaklaşık 2000 yıllık bir saklama süresi belirlenebilmektedir.

5.Kordon kanını bir alıcıya nakletmek ne kadar zaman alır?

Kemik iliği veya kordon kanı için ortalama nakil süresi yaklaşık 18-26 gündür.


6.Graft versus host disease (GVHD) açısından kordon kanı kaynaklı kök hücreler ile diğer kök hücre kaynakları ile nasıl karşılaştırılır?

GVHD Kordon kanında kemik iliğine nazaran daha az etkildir. Bir çalışmada, kardeşlerinden HLA tiplemesi tutan ve yaş kontrollü tüm hastalarda akrabalı risk derecesinin kordon kanının kemik iliğine oranı akut GVHD de 0.41 kronik GVHD de 0.35 olarak bulunmuştur.

7.Yeni bir immune sistem şekillendirmek için gereken minimum kök hücre dozu ne kadardır?

En uygun miktar her kilogram vücut ağırlığı için yaklaşık 20 milyon (MNC) çekirdekli hücredir. Kilogram başına 10 milyon hücre den daha az hücre alan hastalarda %75 ölme olasılığı varken en az 30 milyon hücre alan hastalarda bu oran %30 dur.

8.Laboratuar ortamında kök hücrelerin çoğaltılıp erişkinlerde kullanılma olasılığı varmıdır?

Evet. Bazı bioteknoloji firmaları hücreleri hızlı bir şekilde büyütüp çoğaltmak için teknikler geliştirmektedirler. Bu metodlar klinik deneylerle de test edilmektedir. Blood & Marrow Transplant Newsletter’in 51.sayısında ilk defa kordon kanı kullanılarak hücre sayısı artırılarak iyileştirilen bir yetişkini rapor etmiştir.

9.Erişkinler için birkaç çeşidi kombine edilmiş ve uyuşmayan kordon kanı üniteleri kullanılabilirmi?

Evet. Kullanılabilinir .

10.Kordon kanı transferi ile gerçekleştirilebilecek maksimum verici–alıcı uyumsuzluğu tolore edecek derece nedir?

Görünüşe göre çok fazla. Örnek:

• Kısmen uyumlu iki ayrı kordon kanı kullanılan (double-chimera) bir erişkin rapor edilmiştir. NEJM 2001;344:1870

• American Society of Hematology 43. yıldönümünde yapılan konferansta birkaç klinik deneyde birkaç farklı uyumlulukta kordon kanı (2 den 6 ya kadar) kullanılmış, şaşırtıcı bir şekilde karışık bir HLA tiplemesi ile karşılaşan hastalarda tek bir kordon kanına nazaran daha az uyumsuzluk göstermişlerdir.

• Kanı aldıktan sonra iyileşen İngilterede bir hastada 1 uyumlu 6 uyumsuz kan örneği kullanılmıştır.
11.Uzun vadeli tedavilerde hastalar arasında kordon kanı ile kemik iliği transferleri karşılaştırılabilinir mi?

Evet karşılaştırılabilinir.

• Çocuk hastalar arasında, iki yöntem içinde kurtulma olasılıkları karşılaştırılabilinir ancak ölüm sebepleri her ikisinde de farklıdır. Kordon kanı naklind ,en sık karşılaşılan ölüm nedeni uzun süre nakli beklemektir. Kemik iliği naklinde de en sık görülen ölüm sebebi GVHD dir. Kordon kanı alıcılarının graft-versus-tumor aktivitesinde yoksun olmalarına rağmen, kordon kanı alıcıları yüksek oranda kötüleşme ile alakalı değildirler.


Daha detaylı bir cevap: Kordon kanı kök hücreleri telomere uzunluğunda bir avantaja sahip olabilirler.


• Telomerler kromozomların sonundaki moleküler kapaklara benzerler. Hücreler kopyalandığında, telomerleri kısalır. Tam olarak, kısalma hücresel seviyede zaman alan bir işlemdir. Örnek olarak kopyalanan koyun Dolly 6 yaşında bir koyundan kopyalandığında sanki 6.yaştaki telomerlere sahipti. Bazı araştırmacılar hematopoietic kök hücrelerdeki kısalmayı geç nakil bozukluklarını önlemek açısından tercih etmektedirler.

Diğer bir detaylı cevap: Kordon kanı kök hücrelerinin transplantasyondan sonra kemik iliğine göre daha fazla zaman alarak yeni bir sistem oluşturduğu çok iyi bilinmektedir. Ancak oluşan yeni sistem kemik iliğine göre daha güçlü ve düzgün bir şekilde gerçekleşmektedir. Çünkü kök hücreler farklı kan hücrelerinin tabanını oluşturmaktadırlar. Buda göstermektedir ki nakil için hücrelerin çoğaltmak nakil hızını değiştirse de yeniden oluşumun zaman alması daha iyi sonuç vermektedir.


12.Bozuklukları sonraki nesillere geçirme riski kordon kanında mı yoksa kemik iliğinde mi daha fazladır?

Bu henüz belirli değildir. Artık çok daha fazla hastalığın genetik tabanlı olduğu bilinmektedir. Bizler çoğu hastalığın resesif kalıtım ile oluştuğunu düşünüyorduk, ancak şunu da anladık ki bazı genetik mutasyonlar hastalıklara yatkınlık göstermektedir.

Örneğin "Philadelphia chromosome (translocation) lösemiye yatkınlık göstermektedir. Böyle hastalıkların çoğu ergin çağa kadar kendini göstermemektedir. Vericinin kök hücreleri yaşlı oldukça, hücrelerin temiz bir medikal geçmişi olmasıda azalmaktadır ve hastalıkları bir sonraki nesle taşıma olasılığı da artmaktadır. Hücreleri kalıtsal mutasyonlara karşı test etmek mümkündür ve her hücrede yapılabilir. Ancak yüzlerce mutasyon ancak makul miktardaki kan ile test edilip izlenebilir.


13.Kök hücreler arasında keşfedilmeyi bekleyen primitiv başka hücrelerde mevcut mudur?

Muhtemelen

• Press Release 11/1/2000 from StemCells, Inc. (Nasdaq: STEM) Saflaştırılmış kan kök hücrelerinin ilk tanımlanması olgun karaciğer hücreleri şeklinde olmuştur.

• Nature 6/20/02 vol.417. Minessota tıp fakültesinden Catherine Verfaillie ve takımı tıpkı embriyonik kök hücreler gibi diğer dokulara dönüşebilen multipotent erişkin progenitor hücreleri kemik iliğinden çıkarmışlardır.



14.Kordon kanı kök hücreleri gen terapisi için kullanılabilir mi?

Evet kullanılabilinir, Şöyle ki geleneksel olarak, şiddetli kalıtımsal Bağışıklık sistem bozukluğu olan hastalara bozuk geni yerine konması için kök hücre nakli yapılırdı. Bu şanzımanı bozuk bir arabayı tamir etmek için yeni bir ara almak gibiydi. Ayrıca bozuk gen tedavi edilirken nakilden kaynaklanan bir çok yeni problem gözükmekteydi. Bu hiçte mükemmel bir yol değildi. Daha sofistike bir yaklaşım ise hastanın kendi kök hürelerini genetik olarak düzelttikten sonra nakledilmesi ve bozuk genin tedavi edilmesidir. Bu genetik düzenleme bir virus ile yapılmaktadır. Hastanın kendi kordon kanı uyumlu ideal bir kök hücre kaynağıdır.

15.Kordon kanı kök hücreleri merkezi sinir sistemi hastalıklarının tedavisinde kullanılabilir mi?

Laboratuar ortamında kordon kanı kök hücreleri sinir hücrelerine dönüştürülmüş ve bu hücreler kobaylara uygulandığında canlılığını yitirmemiş ve işlevsel hale gelmişlerdir. Bu şekilde aynı kök hücreleri sinir hücrelerine dönüştürerek insanlarda da kullanmak ve işlevsel hale getirip hastalıkları tedavi etmek açısından bir umut vardır.

Kök hücreler ile tedavi edilebilecek hastalıklar:
Parkinson's, Alzheimer's, Multiple Sclerosis, post-stroke, spinal cord injuries, Huntington's, Leukodystrophies

Araştırma raporu
Multiple Sclerosis: Kök hücre nakli ile MS tedavisi klinik deneylerle son 3 yıldır araştırılmaktadır. Bu tedavide kordon kanından değilde hastadan alınan autologous kök hücreler kullanılmaktadır.Bu nakil bazı hastalarda MS in ilerlemesini yavaşlatmıştır. Ancak transplantın kendisinin %10 gibi bir ölüm oranı mevcuttur ve sadece başka tedavi seçeneği kalmayan hastalarda denenmiştir.