Memede görülen hastalıklar yerleşim ve tutulum lokalizasyonlarına göre gruplandırılırsa ;
Meme derisinde; Epidermal ve sebase kistler, nörofibromatozis, Mondor hastalığı, steatositoma multipleks, inflamatuar karsinoma, deri nekrozu, piyoderma gangrenozum, candidal intertrigo, herpes zoster enfeksiyonu (zona), sifiliz ve melanom görülen hastalıklardır.
Meme başı-areola kompleksinde görülen hastalıklar; Dermatit, meme başı adenomu, hidradenitis süpürativa, leomyom, paget hastalığı.
Majör subareoler duktuslarda; Duktal ektazi, soliter papillomlar, papiller karsinom.
Terminal duktuslarda; Duktal hiperplaziler, multiple periferal papillomlar, radiyal skar ve kompleks sklerozan lezyonlar, duktal adenom, duktal insitu karsinom, invaziv
duktal karsinom, tubüler karsinom, müsinöz karsinom, meduller karsinom, invaziv kribriform karsinom, adenoid kistik karsinom, yassı hücreli kanser, metaplastik karsinom ve sekretuar karsinom görülebilir.
Meme lobüllerinin hastalıkları; Kistler, galaktosel, juvenil papillomatozis, fibroadenomlar ve kompleks fibroadenomlar, filloides tümör, tubüler adenom, laktasyon adenomu, sklerozan adenozis, lobüler neoplaziler ve invaziv lobüler karsinomdur.
Memenin stromasında ise; Yağ nekrozu, lipom, fibroadenolipom (hamartom), fibrozis, mastit ve meme absesi, pseudoanjiomatöz stromal hiperplazi, sütür kalsifikasyonu, hemanjiom, diabetik fibröz meme hastalığı, ekstraabdominal desmoid tümör, lenfoma, anjiosarkom ve metastatik meme hastalıkları görülür (2).
Biz memenin hastalıklarını benign ve malign meme hastalıkları olarak gruplandırdık.
A. MEMENİN BENİGN HASTALIKLARI
Benign meme hastalıkları tüm meme hastalıklarının yaklaşık olarak % 90’ını oluştururlar. Benign meme lezyonları palpe edilebilir olmaları ya da radyografik bulgu vermelerinin yanı sıra bu lezyonları takiben gelişecek meme kanseri riskinin belirlemeleri nedeniyle de önemlidir .
1. Fibrokistik Hastalık
En sık görülen meme hastalığıdır . Kadınların büyük bir kısmında puberteden sonra gelişen parankimal bir değişikliktir. Klinik spektrumu oldukça geniştir. Asemptomatik olabilir, hasta ağrı, hassasiyet veya değişik boyutlarda memede ele gelen kitle şikayeti ile gelebilir.
Fibrokistik hastalıkta fibröz bağ dokusunda aşırı bir proliferasyon, duktus epitelinde ve lobüllerde hiperplazi gibi değişiklikler görülebilir. Bunlar ayrı ayrı veya hepsi bir arada bulunabilir. Fibrokistik hastalıktaki mammografi bulguları şu şekillerde görülür;
Kistlerin ön planda olduğu formlarda; kistler radyolojik olarak düzgün, yuvarlak, ovoid şekilli ve keskin konturludur. Multiloküle kistler ise lobüle konturludur. Çok sayıda küçük kist, epitelial ve fibröz proliferasyonla birlikte olduğu zaman mammografilerde nodüler bir pattern oluştururlar. Kistlerin duvarında yarımay biçiminde kalsifikasyonlar izlenebilir. Ultrasonografide basit kistler, keskin konturlu, tümüyle anekoik, ince duvarlı, internal eko veya septa içermeyen lezyonlardır (2,50). Meme kistleri kompresyonla şekil değişikliği gösterebilir. Kistlerde posterior akustik şiddetlenme izlenir. İçerisinde ekoların görülmesi komplike kist olduğunu düşündürür. Bu görünüm proteinöz materyale, enfeksiyona veya kanamaya bağlı olabilir. Kist içerisinde solid komponent olması intrakistik papillom, papiller karsinom veya hemorajik kisti düşündürür. Böyle lezyonlarda ince iğne aspirasyon biopsisi veya tru-cut biyopsi endikasyonu vardır .
Meme kistleri 35-50 yaş arasında perimenapozal dönemde oldukça sık görülen lezyonlardır. Meme kistleri meme lobüllerinden kaynaklanan içi sıvı dolu lezyonlardır. Fibrokistik hastalığın en sık komponenti olduğu gibi, soliter kistler de görülür.
Fibröz değişikliklerin ön planda olduğu şekillerde meme parankimi homojen ve yoğun görülür.
Epitelyal hiperplazinin belirgin olduğu şekillerde (terminal duktal hiperplazi ve lobüler hiperplazi) sklerozan adenozis denilen ileri aşamasında memede diffüz nodüler yoğunluk artışının eşlik etttiği dağınık küçük kalsifikasyonlar mevcuttur. Bu form daha az sıklıkta görülür. Çoğunlukla bilateral ve simetrik olmasına rağmen lokalize formuda vardır ve maligniteyi taklit edebilir .
2. Fibroadenom
Fibrokistik hastalıktan sonra en sık görülen meme hastalığıdır. Fibroadenomlar puberteden sonra ve genellikle 25-30 yaşından önce ortaya çıkan östrojene duyarlı yavaş büyüyen benign tümörlerdir. 30-35 yaşından küçük kadınlarda en sık rastlanılan meme kitleleridir. Olguların % 10-20 si multipl olup, bilateral olabilir. Gebelik ve laktasyon sırasında boyutları artarken, menapozdan sonra geriler .
Fibroadenomların histolojik olarak iki tipi vardır. Bağ dokusunun duktus lümenine doğru proliferasyon gösterdiği intrakanaliküler tip, stromal doku proliferasyonun duktus lümeni dışında kaldığı perikanaliküler tip.
Mammografilerde fibroadenomlar düzgün ve keskin konturludur. Küçük olduklarında (1-2 cm) yuvarlaktırlar ve kistlerden ayrılamazlar. Daha büyük boyutlu fibroadenomlar nodüler, oval veya lobüle konturludur , % 10-% 20 oranında birden fazladır. Fibroadenomlar dejenere olmaya başladıktan sonra stromal dokunun mukoid dejenerasyona ve hyalinizasyona gitmesi ile birlikte kaba kalsifikasyonlar görülür. Yumuşak doku komponenti kaybolunca geriye dejenere fibroadenomlar için tipik olan pop-corn tipi amorf ve kaba kalsifikasyonlar kalır .
Ultrasonografide fibroadenomlar düzgün ve keskin konturlu, izo veya hipoekojen görünümde, homojen yapıda ve oval kitlelerdir. Bazen posterior akustik şiddetlenme gösterirler. Fibröz komponenti fazla olan fibroadenomlar daha hiperekojen yapıdadırlar, posterior akustik gölgelenme izlenebilir. Kalsifikasyon içerdikleri takdirde heterojen eko patterni gösterirler .
3. Juvenil Fibroadenom
Puberteden hemen sonra görülen ve çok hızlı büyüyen dev fibroadenomlardır. Histolojik ve radyolojik özellikleri diğer fibroadenomlara benzer. Bazen dev boyutlara ulaşıp tüm memeyi kaplayabilirler, hızlı büyüme göstermelerine karşın malign potansiyel taşımazlar .
4. Sistosarkoma Filloides
Malign potansiyel taşıyan, büyük, lobüle keskin sınırlı, homojen-heterojen eko yapısında solid kitledir. İntrakanaliküler fibroadenomun dev bir formudur. Fibroadenom ile farkı boyut ve hücre sayısıdır. Sistosarkoma filloides büyük kavernöz yapılar şeklinde kistik alanlar, dejenerasyon ve kanama odakları içerir. Çoğu benign karakterde olup % 5 den az oranda malign transformasyon gelişebilir. Malign türlerinde tümör stroması fibrosarkoma çok benzer .
Sistosarkom, küçük boyutlarda olduğu zaman kliniği ve radyolojisi aynı fibroadenom gibidir. Ayırıcı tanıda boyut dışında belirgin radyolojik bir kriter yoktur. Fibroadenoma benzer bir tümörün boyutu 6-8 cm yi aşıyorsa sistosarkoma filloides akla gelmelidir.
5. İntraduktal Papillom
Papillom en sık subareolar alandaki geniş duktusların içerisinde gelişir. Memenin papiller lezyonları biyopsi yapılan benign meme neoplazmlarının % 10’ undan daha azı ve meme karsinomlarının % 1-2 sine karşılık gelir. Memenin papiller lezyonları benign veya malign olabilirler . En sık görülen benign papiller meme neoplazmı papillomadır. Soliter intraduktal papillom sıklıkla meme başı akıntısıyla ortaya çıkan, memenin yaygın benign neoplazmıdır. Klasik olarak konvansiyonel galaktografi ile tesbit edilir . Malign papiller lezyonlar ise papiller DCİS ve invaziv papiller karsinomadır
İntraduktal papillomlar hiperplastik yapıda diffüz papiller oluşumlardır. Duktus içerisinde epitel proliferasyonu ile karakterize lezyonlardır. Her yaşta ancak en sık geç reprodüktif ve postmenapozal dönemde görülürler. İntraduktal papillom serösanginöz meme başı akıntısının en önemli nedenidir. Duktal epitelin hiperplastik proliferasyonu olup duktal sistem içinde her yerde ve çok sayıda görülebilirler. Tek veya çok sayıda olabilirler. Tek intraduktal papillomun en belirgin semptomu meme başı akıntısıdır. Genellikle subaraeoler bölgedeki büyük duktuslara yerleşmiştir. Geniş tabanlı ve pedinküllü olduklarında büyük duktusları genişletip tıkayabilirler. İleri derecede duktal dilatasyon kist ve intrakistik papillom formasyonuna neden olabilir. İntraduktal papillomun postmenapozal dönemde malign dejenerasyon riski vardır. Papillomlar bazen küçük punktat kalsifikasyonlar içerirler. Bu küçük kalsifikasyonlar malign mikrokalsifikasyonlarla karışabilr. Galaktografide intraduktal papillomlar dilate duktusların içinde dolum defektleri ve duvar düzensizliği olarak ultrasonografide de intraluminal vejetasyonlar şeklinde görülürler. H.D. Sarah ve arkadaşlarının yaptığı 23 vakalık bir çalışmada non-invaziv bir görüntüleme yöntemi olan MR galaktografi yöntemiyle de soliter intraduktal papillomlara tanı konabilmektedir .
6. Lipom
Lipomlar asemptomatik, yavaş büyüyen, düzgün konturlu, mobil kitlelerdir. Mammografide ince yoğun bir kapsül ile çevrili düzgün konturlu radyolusend lezyon olarak görülür. Tamamen yağlı memelerde lipomu seçebilmek zordur. Lipomlarda kalsifikasyon çok nadir izlenir. Ultrasonografik olarak düzgün ve keskin konturlu, çok az posterior akustik şiddetlenme gösteren, orta derecede homojen yapıda ve yağ ile eş ekojenite gösteren lezyonlardır .
7. Fibroadenolipom (Hamartoma)
Lipomun oldukça nadir bir varyantıdır. Lipomatö dokunun içerisinde fibröz ve adenomatöz doku proliferasyonları mevcuttur. Lezyon ince bir kapsülle çevrilidir. Mammografik olarak yuvarlak veya ovoid, keskin sınırlı ve düzgün konturlu, nonhomojen, iç yapısı salam dilimine benzer, stromal meme lezyonlarıdır . Ultrasonografide konturları düzgün, içerdiği yağ ve glandüler komponentlere bağlı olarak heterojen eko patterninde kitleler olarak izlenirler .
8. Memenin Yağ Nekrozu
Memede yağ nekrozu genellikle travmaya sekonder gelişir. Biyopsi veya operasyon geçirmiş memelerde sıklıkla görülür. Böyle durumlarda hücrelerden lipidin salınımına sekonder gelişen yağ içeren bir kavite ve etrafında fibröz doku oluşur. Meme stromasının lezyonudur. Yağ nekrozunun mammografik görünümü çeşitlilik gösterir. Düzgün konturlu yağ kistinden düzensiz konturlu kitleye kadar değişiklik gösteren formları vardır. Yağ kistlerinin kapsülü yumurta kabuğu şeklinde kalsifikasyonlar içerir. Yağ nekrozunun neden olduğu düzensiz konturlu lezyon ciltte kalınlaşma retraksiyon ve parankimal distorsiyona sebebiyet vererek meme kanserini taklit edebilir. Yağ nekrozu ultrasonografide düzensiz sınırlı posterior akustik gölge ve şiddetlenme gösteren, heterojen yapıda , yağ ile eş ekojenitede küçük fokal lezyon şeklinde görülür .
9. Hematom
Hematomlar en sık memeye yapılan cerrahi müdahale veya biyopsilerden sonra görülür. Mammografide düzensiz konturlu bir kitle ile çevresindeki stromal dokuda yoğunluk artışı izlenir. Daha ileri aşamalarında ise düzgün konturlu kitleye veya hemorajik kiste dönüşür. Beraberinde cilt kalınlaşması trabeküler patternde kabalaşma da görülebilir. Hematomlar genellikle bir kaç hafta içinde yerinde skar dokusu veya distorsiyon bırakarak kaybolurlar. Hematomlar veya kalan skar dokusu nadiren kalsifiye olur.
Ultrasonografik görünüm hematomun evresine göre değişir. Erken dönemde belirgin kontur çizmeyen hiperekojen alandır. Geç dönemde ise düzgün konturlu posterior akustik şiddetlenme gösteren eko yapısı homojen olan ve seviyelenme gösteren anekoik bir lezyona dönüşür .
10. Mastit ve Abse
Akut mastit genellikle laktasyonda görülen memenin enfeksiyonudur. Abse ve diğer kronik hastalıklarla da ilişkilidir. Radyolojik görünümü inflamatuar karsinomu taklit eder. Yaygın parankimal yoğunluk artışı, cilt kalınlaşması ve aksiller LAP bulguları saptanır. Akut abse antibiyotik tedavisine hızlı bir şekilde yanıt verir. Mammografik olarak abse düzensiz konturlu kitle, çevresinde distorsiyon ve cilt kalınlaşması şeklinde görülür (2).
Ultrasonografide abse düzensiz konturlu, solid ve kistik komponentler içeren posterior akustik gölgelenme veren, heterojen yapıda, ekojen ve anekojen alanlar içeren bir lezyondur.
Kronik mastit, yaşlı kadınlarda görülen memenin aseptik enflamatuar bir lezyonudur. Bu hastalığa plazma hücreli mastit adı verilir. Olaylar duktuslar içerisindeki sekresyonun, periduktal bağ dokusuna sızması sonrası ortaya çıkar. Radyolojik olarak tipik kaba, lineer, yuvarlak ve oval kalsifikasyonlar görülür. Aynı zamanda subareolar bölgede yoğunluk artışı vardır .
Granülomatöz mastit (granülomatöz lobülit) etyolojisi bilinmeyen, klinik olarak meme kanserini taklit eden, memenin nadir görülen inflamatuar bir hastalığıdır. Çoğunlukla genç kadınlarda ve hamilelikten sonra 6 yıl içinde görülür. Mammografik olarakta meme kanserini taklit eden hastalığın ultrasonografik görüntüsü (multipl gruplar halinde tubuler hipoekoik lezyonlar, bazen de geniş hipoekoik kitleler) tanıyı düşündürür.
Meme absesi de genellikle laktasyondaki hastalarda oluşur, çoğunlukla retroareoler yerleşimlidir. Ultrasonografide düzensiz sınırlı, mikst eko patterninde ya da nisbeten düzgün konturlu, düşük ekolu ve posterior akustik güçlenmesi bulunan kitle şeklinde izlenir .
11. Adenozis
Adenozis memenin glandüler elemanlarını ilgilendiren bir lezyonu tarif eder. Mammografilerinde benign kalsifikasyonlar izlenir. Sklerozan adenozis ve mikroglandüler adenozis olmak üzere iki tipi vardır.
12. Galaktosel
İçerisinde süt dolu meme kistleridir. Süt veren veya hamile kadınlarda palpable kitle izlenir, laktasyondan sonra yıllarca görülebilir. Multiple, uni ya da bilateral olabilirler. Tanı aspirasyondan sonra konur. Mammografide değişik dansitede düzgün yuvarlak kitleler şeklinde izlenir. Ultrasonografide iyi sınırlı anekoik kist görünümündedir. Posteriorunda akustik kuvvetlenme ve gölgelenme vardır .
13. Fibrom ve leomyoma
Fibroma iyi huylu ve düzgün konturludur ve memenin glandüler dokusunda yer alırlar. Leomyoma memenin nadir görülen nonepitelyal tümörlerinden biridir. Meme başında gelişen nipple leomyomaların damar çeperindeki (vasküler leomyom) ya da derideki düz kaslardan (yüzeysel-kütanöz leomyom) geliştiği düşünülmektedir . Meme parankimindeki leomyomlar çok nadirdir .
14. Duktal Ektazi (Plazma Hücreli Mastit)
Memenin subareoler bölgesindeki toplayıcı kanallarının dilatasyonu ve etraflarında iltihabi reaksiyon ve fibrozis ile karakterizedir. İlk şikayet meme başı akıntısıdır. Koyu ve renkli bir akıntı oluşur. Hastalık ilerledikçe periduktal fibrozis ve iltihabi lenfosit infiltrasyonu oluşur. Genişleyen duktuslar palpasyon ile hissedilebilir. İleri dönemlerde gelişen fibrozise bağlı olarak meme başı retraksiyonu görülebilir . Ultrasonografide dilate subareoler duktuslar ve hiperekoik periduktal fibrozis izlenir.
15. Hemanjiom
Memenin stromal vasküler lezyonudur. Mammografide iyi sınırlı, makrolobüle kitle ile beraberinde punktat kalsifikasyonlar izlenir, % 1.2-11 oranında görülür .
16. Radyal Skar ( Benign sklerozan duktal lezyon ) ve kompleks sklerozan lezyonlar
Radyal skarın sklerozan adenozisin bir varyantı olduğu düşünülmektedir. Santral skleroz ve değişen derecelerde epitelyal proliferasyon, apokrin metaplazi ve papilloma formasyonu ile karakterizedir. Radyal skarlar 1 cm üzeri büyüklükte ise kompleks sklerozan lezyon adını alır. Sklerotik bir merkeze uzanan tubüler çizgisel yapılardan oluşur. Lezyonun periferindeki duktuslar fibrokistik değişiklikler gösterirler. Radyal skarın önemi radyolojik olarak tubuler meme kanserine çok benzemesinden kaynaklanır. Bazı yayınlarda bu iki patolojinin beraber olduğunu ve radyal skarların mutlaka çıkarılması gerektiğini savunmaktadır. Radyal skarın diğer spiküle malign lezyonlardan ayırıcı özellikleri santral radyolusend alan içermesi, cilt ve meme başı retraksiyonu yapmamasıdır. Ancak bunlar malignite yönünden klinik şüphe varlığında biyopsi gereğini ortadan kaldırmaz .
17. Fokal Meme Fibrozisi
Memenin fokal fibrozisi skarlar veya diabet mastopatisi ile ilgilidir. Memeye yönelik girişimsel işlemlerden sonra oluşabilir. Fibrozis sıklıkla mammografi ve ultrasonografilerde nonkalsifiye lezyon şeklinde görülür.
18. Lenfatik Filariazis
Lenfatik filaryazis bir nematod parazit olan Wuchereria Bancrofti tarafından meydana gelir. Memede çok nadir görülmektedir. Ancak meme alşılan tutulum yeri değildir.
B. MEMENİN MALİGN HASTALIKLARI
Meme kanserleri kadınlarda görülen en sık kanserdir, kansere bağlı ölümlerin % 17’ si meme kanseri nedeniyle oluşmaktadır.
Herediter bazı sendromlar varlığında da meme kanseri görülme sıklığı artar . Bu sendromlardan bazıları şunlardır.
Herediter meme-over kanseri sendromu: Bu sendromlu tüm kişilerin mutant BRCA1 geninin taşıdığı kabul edilmekte ve 70 yıllık yaşam boyunca meme kanseri oluşma riski de % 85 olarak hesaplanmaktadır.
Bölgeye spesifik herediter meme kanseri: BRCA2 geniyle yakın ilşkili olan bu sendromda hastalık premenopozal dönemde erken yaşta ortaya çıkmakta ve billateral başlangıç göstermektedir. Bu kişilerde meme kanseri oluşma riski % 90 olarak hesaplanmıştır .
Li-Fraumeri sendromu: 1969 yılında tarif edilen otozomal dominant bu sendromda meme kanseri ile birlikte çeşitli maligniteler ailenin değişik bireylerinde ortay çıkmaktadır. Aile bireylerinde yumuşak doku sarkomları, beyin tümörleri, lösemi ve akciğer kanserleri, adrenal korteks tümörleri görülebildiği için SBLA sendromu olarak adlandırılan bu sendromda yumuşak doku sarkomu veya osteosarkoma tanılı çocukların annelerinde meme kanseri ortaya çıkmaktadır .
Cowden Sendromu: Otozomal dominant nadir bir sendrom olup, iskelet sistemi anomalileri, multipl mukokütanöz hamartomlar, gastrointestinal sistem tümörleri, tiroid tümörü ve memede fibrokistik değişiklikler birarada görülür. Bu sendroma sahip kadınların yaklaşık yarısında meme kanseri gelişmesi riski vardır, % 25 oranında da bilateral meme tümörü gelişebilir.
Muir Sendromu: Multiple cilt tümörleri ve gastrointestinal sistemin multipl selim ve habis tümörleri ile seyreden otozomal dominant geçişli nadir bir sendromdur. Bu sendromda kadınlarda özellikle menapoz sonrası dönemde olmak üzere meme kanseri oluşma riski oldukça yüksektir .
Kadınlarda meme kanseri gelişim riskini artıran faktörler vardır. Meme kanseri erkekler göre kadınlarda yüz kat daha fazla izlenir.
Yaş; yirmi yaşın altında ise meme kanseri oldukça nadirdir. 20 yaş sonrasında insidans giderek yükselir ve 45-55 yaşlar arasında plato yapar. 55 yaşından sonra insidansta hızla yükselme izlenmektedir .
Yaşlara göre kadınlarda meme kanseri görülme sıklığı şöyledir:
25 yaşında........................................... 19.608 kadından birinde
30 yaşında........................................... ..2.525
35 yaşında........................................... .....622
40 yaşında........................................... .....217
45 yaşında........................................... .......93
50 yaşında........................................... .......50
55 yaşında........................................... .......33
60 yaşında........................................... .......24
65 yaşında........................................... .......17
70 yaşında........................................... .......14
75 yaşında........................................... .......11
80 yaşında........................................... .......10
85 yaşında.............................…............. .......9
86 yaş ve üzeri yaşlarda.........................8 kadından birinde meme kanseri gelişecektir (National Cancer Institude, Surveillance, Epidemiyology, and Results Program & American Cancer Society, 1993).
Soygeçmişinde (aile hikayesinde) özellikle anne veya kızkardeşlerinde meme kanseri olan kadınlarda risk daha fazladır. Bunlarda hastalık ortalama 10-12 yıl daha erken çıkar. Meme kanseri olan hastalarda karşı memede kanser geliştirme riski de belirgin şekilde artmıştır. Meme kanserli ailelerde bilateral meme kanseri vakaları insidansı da artmıştır. Özellikle ailede bilateral meme kanser görülmesi genç yaşta meme kanserine yakalanma riskini artırmaktadır. Önceden yapılan meme biyopsilerinde sellüler atipi, atipik duktal hiperplazi, lobüler neoplazi, juvenil papillomatozis görülen kadınlarda meme kanseri riski artmıştır . Kan grubu 0 olanlarda benign meme hastalıkları, over kistleri ve genç yaşlarda meme kanseri gözlenmiştir.
Bir çok çalışma geciken menarşın meme kanseri riskini 1/3-1/2 oranında azalttığını göstermiştir. 12 yaşından önce menarş ise insidansı 2 kat artırmaktadır. Erken menarş meme kanseri gelişiminde bir risk faktörüdür Hiç doğum yapmamış kadınlarda insidansta artış gözlenmiştir. İlk gebeliği 30 yaşından sonra olan kadınlarda meme kanserine yakalanma riski, 18 yaşından sonra ilk gebeliği olanlardan daha yüksektir. Geç menapoza giren kadınlarda da insidans artmış olarak izlenir Yüksek östrojen ve progesteron hormon düzeylerinin meme kanseri riskini artırdığı gözlenmiştir . Postmenapozal dönemde yapılan düşük doz hormon replasman tedavisinde ciddi bir risk artışı izlenmemiştir. Ancak yüksek doz hormonun 10-15 yıl ve daha uzun süreli kullanımında meme kanseri riskini 2-3 kat artırdığı görülmüştür. Postmenapozal hormon replasman tedavisi (HRT) alan kadınların mammografilerinde kadınların % 25’inin mammografilerinde meme dansitesinde artış tesbit edilmiştir . Hormon replasman tedavisi % 36 vakada memelerde ağrıyı indükler, % 17-32 vakada mammografik değişiklikler izlenir.
Coğrafi bölgeler arasında da meme kanseri insidansı yönünden belirgin fark görülmüş olup; Hollanda’ da yüzbinde 24.19, A.B.D’ de yüzbinde 21.38 iken, Japon kadınlarda yüzbinde 3.76 olarak hesaplanmıştır. Çevresel faktörlerin etkin olduğu, Amerika’ ya göç eden Japon kadınlarda insidansın arttığı izlenmiştir. Pestisitlere maruz kalanlarda da meme kanseri riski artar . Diyetle yağ ve kolesterol alımı çok önemlidir. Kişi başına düşen yağ tüketimi ile meme kanseri arasında direkt korelasyon bulunmuştur. Bu ilişki postmenapozal kadınlarda, premenapozal kadınlara oranla daha şiddetlidir. Postmenapozal obesitede ve kronik alkol kullananlarda da risk artar.
Radyasyon meme kanserinde de risk faktörüdür. Atom bombasından sonra iyonizan radyasyona maruz kalanlar, postpartum mastit nedeniyle radyoterapi uygulanmış kişiler, tüberküloz nedeni ile floroskopi ile takip edilen hastalar ve radyasyona maruz kalan hayvan modellerinde meme kanseri riskinin arttığı gözlenmiştir
Son yıllarda yapılan genetik çalışmalar, özellikle premenapozal meme kanserinin etyolojisinde genetik faktörlerin ön plana çıktığını göstermiştir. Mutasyona uğramış BRCA1 ve BRCA2 genlerini taşıyanlarda meme kanseri riski belirgin artmıştır. Bu genler 17 ve 13. kromozomlar üzerinde yerleşmiştir ve genleri taşıyanlarda yaklaşık % 85 oranında meme kanseri görülür. Tüm meme kanserlerinin % 5 ’inde de BRCA1 ve BRCA2 genleri pozitif bulunmuştur 13. Kromozomda bulunan resesif Retinoblastoma geni bir tümör supressör gendir, bu kromozomda heterojenitenin kaybı premenapozal meme kanserine neden olmaktadır. Kolon kanserinde olduğu gibi 17. kromozomdaki P53 supressör geni de meme kanseri gelişmesinde önemli bir gendir, genin kaybı ile meme kanseri arasında ilişki olduğu gösterilmiştir. Yine erb-B-2 onkogeninin meme ve over kanseri prognozunu belirlemede önemli bilgiler verdiği gösterilmiştir .
Meme kanserlerinde majör risk faktörleri aile hikayesi, önceki hikayede meme kanseri olması, genetik olarak yatkınlık, BCRA1 ve BCAC2 genlerini taşıması, önceden geçirilen diğer benign meme hastalıklarıdır . Benign meme hastalıklarından, fibrokistik hastalık, solid veya papiller orta derecede hiperplaziler, fibrovasküler nüveli papilloma, atipik duktal veya lobüler hiperplaziler, neoplaziler (lobüler Karsinoma insitu) ile meme kanseri birlikteliği fazladır .
Minör risk faktörleri ise, erken menarş, geç menapoz, obesitesi olan postmenapozal kadınlar, alkol alımı, düşük doz radyasyon, diabetes mellitus. ileri yaş, ilk doğumunu geç yaşta yapan kadınlar, pestisitlere maruz kalma, uzun süreli oral kontraseptif ilaç alımı .
Meme kanserlerinin histopatolojisinin incelendiğinde; % 90’ının duktus epitelinden, % 10’unun lobül epitelinden köken aldığı görülür . Meme karsinomlarının klasik mammografik görünümü belirsiz ve düzensiz sınırlı bir kitledir. Lezyonun dansitesi meme parankiminden yüksek veya ona eşittir. Lezyonun kenarında ince lineer spiküler uzantılar bulunur. Mammografide spiküler uzantıları bulunan kitle infiltratif meme kanserinin tipik görüntüsüdür .
Meme kanserinin karakteristik ultrasonografik görünümü, düzensiz ve belirsiz konturlu, hipoekoik, heterojen iç eko yapısında, solid kitle şeklindedir . Lezyon posteriorunda % 40-60 oranında geniş bir akustik gölge izlenir. Tümör çevresinde invazyon veya desmoplastik reaksiyon bulgusu olan değişik kalınlıkta ekojen rim (halka) izlenebilir. Meduller ve kolloid tipteki karsinomlar düzgün veya lobüle konturlu, belirgin sınırlı lezyonlar şeklinde görülebilir. Bazen fibroadenomdan ayırt edilemeyecek düzeyde benign görünümlü olabilir. Tümörlerde US ile meme cildindeki kalınlaşma kolaylıkla değerlendirilebilir. Kalınlaşmış cilt daha ekojen görülür. Makrokalsifikasyonlar, posterior akustik gölgelenmesi bulunan ekojen foküsler olarak izlenir. Küme oluşturan mikrokalsifikasyonlar yüksek rezolüsyonlu ultrasonografi cihazlarında izlenebilir.
Memesinde ele gelen kitle olan kadınlarda malignensi tespit etme oranı (15.2/1000 muayene), memede ele gelen kitlesi olmayanlara göre (2.8/1000) daha yüksektir
Meme kanserleri sınıflandırılması klinik veya histopatolojik olarak yapılmaktadır .
I. NON-İNFİLTRATİF MEME MALİGNİTELERİ
1. Duktal Karsinoma in situ
Memenin primer malign neoplazmıdır. DCIS tüm meme kanserlerinin % 0.8-5’ ini oluşturur. Teşhis konulduğunda genellikle klinik olarak palpe edilebilir dönemdedir. Bu lezyonlar duktusun içerisinde çoğalarak duktus boyunca yayılırlar ve bazal membranı aşmazlar . İntraduktal karsinomların % 60’ ı kalsifikasyon içerir, mammografide karakteristik olarak pleomorfik küme yapan mikrokalsifikasyonlar ile saptanabilirler . Nadiren palpasyon bulgusu verirler. Tümöral epitel hücrelerindeki farklılıklara göre üç tipe ayrılırlar. Komedo, kribriform ve papiller tip.
Komedokarsinoma en malign tiptir. Tarama mammografilerinin amacı meme kanserinin erken evrede yakalanmasıdır . 1980 li yıllardan önce duktal karsinoma insitu (DCİS) olguları malign meme lezyonlarının % 3-5 ini oluştururken bugün bu oran % 20 nin üzerindedir. Bu artış tarama mammografilerinin yaygın kullanımına bağlıdır. DCİS vakalarının % 40-70’ i okkülttür ve % 65 olguda mikrokalsifikasyon bulunur. Üç tipi bulunan DCİS nun komedo tipinde mikrokalsifikasyon daha sıktır. Kalsifikasyonların granüler ve vermiküler tip olarak iki tipi vardır. Granüler tiplerinin şekli yuvarlak ve sınırları düzensizdir. Epitel ya da kanal içerisinde yer alırlar. Kanal içindekiler proliferasyona bağlı olarak sünger görünümündedirler. Vermiküler tip içinde yer alan kalsifikasyonlar polimorf karakter gösterirler ve daha çok komedo DCİS tipinde izlenirler. Dallanmış mikrokalsifikasyonlar V, X, Y ve Z harfleri şeklinde olabilir. Mikrokalsifikasyonlar intraduktal hücrelerin nekrozuna sekonder oluşmuş kalsifikasyonlardır . Tarama mammografilerinin yaygın olarak kullanıma geçmesi ile DCİS’ ların mammografik olarak tesbit sayısında artış görülmüştür. Yapılan çalışmalarda mammografik olarak taranan hastalardaki tesbit edilen kanser olgularının % 15-25’ i DCIS’ dur.
İnvaziv kribriform kanser tüm meme kanserlerinin % 1.7- % 3.5’ ini oluşturur. Mammografide iyi sınırlı , kalsifikasyonlar içerebilen lezyonlar şeklinde izlenirler
2. Lobüler Karsinoma in situ
Histopatolojik olarak terminal duktuslarda ve asinüslerde proliferasyonla beraber kohezyon kaybı ve az sayıda mitoz gösteren oval veya yuvarlak çekirdekli hücrelerdir. Lobüler karsinoma in situ çoğunlukla benign veya malign bir lezyona yönelik yapılan meme biyopsilerinde tesadüfen saptanır.
Tüm kanserlerin % 1-6 sını noninvaziv kanserlerin % 30 unu oluşturur. Multifokal ve bilateral olup genellikle mammografik ve klinik bulgu vermez. Lobüler karsinoma in situ saptanan hastalarda infiltratif duktal ve infiltratif lobüler karsinom gelişme riski normal popülasyona göre 9 kat daha fazladır
II. İNFİLTRATİF MEME MALİGNİTELERİ
1. İnfiltratif Duktal Karsinom (Skiröz Karsinom)
Duktal karsinomlar bazal membranı tahrip edip geçtiğinde infiltratif karsinom olarak adlandırılır. Meme kanserlerinin % 65-75’ inden fazlasını oluşturur. Prognozu en kötü olan meme kanseridir. Multisentrik veya bilateral olabilir. Epitelyal ve stromal komponentlerden oluşur. Fibröz stromal komponent tümörün karakteristik klinik ve mammografik özelliklerini verir. Mammografide spiküler uzantıları bulunan kitle lezyonu şeklinde izlenir. İnfiltratif duktal karsinom gross görünümlerine göre genel olarak ikiye ayrılır; Stellat ve sınırlı.Stellat (yıldız şeklinde) karsinomlarda aksiller metastazların daha sık olduğu saptanmıştır. İnfiltratif duktal karsinomların güneş şeklindeki görünümleri daha tipiktir ve tümörün çevresindeki fibrotik yanıttan dolayı bunlar skirro karsinom olarak adlandırılmaktadır. Skirrö karsinomda fazla miktarda fibröz stroma ile elastin bulunur. Mammografilerde izlenen spikülasyonların bir kısmını bunlar meydana getirmektedir .
İnfiltratif duktal karsinomlar klasik olarak US de düzensiz ve belirsiz konturlu, heterojen ve düşük ekolu kitle şeklinde izlenir. % 40-60 oranında posterior akustik gölgelenme vardır
2. İnfiltratif Lobüler Karsinom
Meme malignitelerinin % 7-10 unu oluşturur. Bilateral ve multisentrik olma sıklığı infiltratif duktal karsinomdan iki kat fazladır, % 20 oranında bilateraldir Mammografilerde daha çok parankim yapısında bozukluk şeklinde görülür. Histolojik veya mammografik olarak infiltratif duktal karsinomu taklit edebilir. Mammografide özellikle belirgin kontur çizmeyen asimetrik dansiteler şeklinde görülmekle beraber parankimal distorsiyon veya silik düzensiz sınırlı tümöral kitleler olarak ta karşımıza çıkabilirler. Bu kanser türünde bazen mammografik olarak bulgu saptanamayabilir, ayrıca hastalar klinik olarak asemptomatik olabilir, böylece fizik muayene ve mammografi incelemelerinde gözden kaçırılabilir. Bu gibi durumlarda ultrasonografi gibi diğer teknikler kullanılmalıdır . Okkült lobuler kanserlerde son zamanlarda MR görüntüleme yöntemi ile lezyon gösterilebilmektedir
3. Meduller Karsinom
Tüm meme kanserlerinin % 5-7’ sini oluşturur. Mammografide iyi sınırlı kitle görünümündedir . Duktal tip kanserlere göre daha genç hasta grubunda görülür. 35 yaşından genç kadınlarda görülen meme tümörlerinin % 11’ i meduller kanserdir. Düşük grade’li ve iyi prognozlu tümörlerdir. Mammografik olarak meduller karsinomlar genellikle yuvarlak ve oval, lobüle konturlu, kalsifikasyon içermeyen homojen dansitede kitlelerdir. Ultrasonografik incelemede lobüle konturlu ve yer yer silik sınırlı olup, nisbeten homojen eko patterninde, posterior akustik şiddetlenme gösterirler . Aksiller lenf nodları meduller karsinomlarda reaktif olarak büyüyebilirler ve bu durum klinik evrelendirmede yanıltıcı olabilir
4. Kolloid Karsinom ( Müsinöz karsinom )
Genellikle ileri yaş kadınlarda görülürler. Tüm meme kanserlerinin % 1-7’ sını oluşturur . Genç yaş grubunda %1, 75 ve üzeri yaş grubunda ise % 7 oranında görülür (2). Tümör yavaş büyür ve gelişir, prognozu iyidir ve lenf nodu metastazı hemen hiç görülmez. Mammografilerde oldukça iyi sınırlı kitleler şeklinde izlenir. Düzgün konturlu, kalsifikasyon veya desmoplastik reaksiyon göstermeyen kitlelerdir. Patolojik olarak tümör bol miktarda müsinöz materyal ile çevrili karsinom hücrelerinden oluşur. Kolloid kanser kitleleri ultrasonografide düzgün veya hafifçe düzensiz konturlu, posterior akustik şiddetlenme gösteren homojen veya nonhomojen yapıda hipoekojen lezyonlardır .
5. Tubüler Karsinom
Meme kanserlerinin % 2 sini oluşturur. Tümör dokusunun % 75’i tubüler yapılardan oluşan infiltre duktal karsinomadır . Tümör içerisinde tubül formasyonu izlenir . Prognoz oldukça iyidir. Uzun spikülasyonlar ve mikrokalsifikasyonlar içeren küçük tümörlerdir ve boyut ortalaması yaklaşık 1 cm bulunmuştur. Histopatolojik olarak tümör, yoğun elastik stroma içinde dağınık yerleşimli tubüllere benzeyen iyi diferansiye tümöral yapılardan oluşmuştur. Tubüller % 60 oranında mammografik olarak tespit edilen mikrokalsifikasyonlar içerirler. Tubüler karsinomların aksiller lenf nodu metastazları daha az görüldüğünden ve prognozu daha iyi olduğundan bu tip meme kanserlerinin erken teşhisi özellikle önemlidir . Patchefsky ve arkadaşlarının yaptığı tarama mammografi çalışmasında buldukları 636 meme kanser vakasının % 10’ u tubüler karsinomadır .
6. Adenoid Kistik Karsinom
Adenoid kistik karsinoma genellikle tükrük bezlerinde görülen adenokarsinomanın nadir bir varyantıdır. Ancak bu formdaki tümörler meme, trakeo-bronşial ağaç, uterin serviks, larenks ve bartolin bezinde de görülür. Meme kanserlerinin % 1 den daha küçük bir bölümünü oluşturur. Aksiller lenf nodu tutulumu ve uzak metastazlar nadir görülür. Mammografide diğer benign ve malign tümörlere benzer yuvarlak, lobule nodüller şeklinde görülür .
7. İnfiltratif Papiller Karsinom
Tüm meme kanserlerinin % 1-2’ sini oluşturur. Ortalama yaş 63-67 dir. Mammografide geniş ve iyi sınırlı kitleler halinde izlenirler, makrolobülasyon izlenebilir, tek veya multiple sahalarda mikrokalsifikasyonlar sıktır. Ultrasonografide ise kompleks kistik kitle görülür .
9. Paget Hastalığı (Meme başı karsinoması)
Paget hastalığı meme başının kronik ekzamatoid görünümü ile beraber santral duktal karsinomun bulunmasıdır. Paget tüm meme kanserlerinin % 1-5’i oranında izlenir . Genellikle unilateraldir. Meme başında yanma, kaşınma ve ağrı ile başlar. Hiperemi ve ülserasyon meydana gelir. Cilt lezyonu genelde derinde bulunan infiltratif veya intraduktal meme kanseri ile ilişkilidir. İleri yaşlarda sıktır. Mammografilerde meme başı ve areolada kalınlaşma, subareoler kitle, meme başında kalsifikasyonlar izlenir. Meme başının altındaki duktuslar dilatedir. Sıklıkla menapozal veya perimenapozal kadınlarda görülür .
10. İnflamatuar Meme Kanseri
Meme kanserleri içerisinde en letal form olan inflamatuar meme kanser ilk olarak 1814 yılında Charles Bell tarafından memede kitle, ağrı ve kitlenin üzerindeki ciltte renk değişikliği olarak tanımlanmıştır. Dermal lenfatiklerde invazyon vardır. Primer ve sekonder olmak üzere iki tipte görülür. En karakteristik mammografik görünümü memede diffüz olarak artmış doku dansitesidir, cilt ve ciltaltı dokularının kalınlığında artış izlenir. Meme başı retraksiyonu veya aksiller lenfadenopatiler izlenebilir .
III. DİĞER MALİGN MEME LEZYONLARI
1. Lenfoma ve Lösemi
Memenin primer non-hodgkin lenfoması memenin malign lezyonlarını % 0.1-0.5 ini oluşturur . Lenfomatöz veya lösemik depozitler genellikle dissemine ve multisentrik hastalığın infiltrasyonlarıdır. Mammografilerde stromal dansitede diffüz artış, ciltte kalınlaşma, parankimal nodüler kitleler ve aksiller lenfadenomegaliler görülür . Lenfomalar aksiller veya intramammer lenfadenopatiler oluşturabilir ya da iyi veya kötü sınırlı meme nodülleri şeklinde görülebilirler .
2. Metaplastik kanserler
Skuamöz ve sarkomatöz metaplaziler en sık invaziv duktal karsinomlarda, primer meme sarkomlarında ve phylloid tümörde görülebilen yassı hücreli, spindle hücreli ya da heterolog mezenşimal büyüme gibi patolojik bulgulardır. Genellikle az diferansiye tümörlerde görülürler ve kötü prognoz gösterirler. Meme kanserlerinde metaplastik değişiklikler seyrektir
3. Sarkomlar
Fibrosarkomlar en sık primer meme sarkomlarıdır. Fibroadenoma benzerler, ancak düzensiz konturlu, lokal infiltrasyon gösteren ve çok hızlı büyüyen kitlelerdir.
4. Metastatik Meme Lezyonları
Memeye metastazlar, meme malignitelerinin % 1-2 sini oluşturur . Mammografik görünümleri fibroadenoma benzeyen iyi sınırlı bir kitle şeklinde olabilir. Memeye en sık karşı memeden, lenfoma, melanom, yumuşak doku sarkomları, granülositik sarkoma , akciğer bronş karsinomu , mide, prostat, over ve serviks malignitelerinin metastazları görülür . Daha az sıklıkla memeye metastatik tranzisyonel hücreli karsinoma metastazı bildirilmiştir Metastazlar en sık soliter ve düzensiz konturlu kitleler şeklinde görülür. Memeye metastazların % 85’ i soliter ve unilateraldir, mammografide metastazlar yuvarlak, multiple, düzensiz kenarlı kitleler şeklinde izlenirler. Ultrasonografide multiple hipoekoik solid kitleler görülür.
Meme kanserlerinin kendi metastazları ise sıklıkla, akciğer, karaciğer, kemik, plevra, sürrenal ve böbreklere olmaktadır. Daha az sıklıkla metastazlar dalak, pankreas, over, beyin, temporal kemik ve tiroidde izlenmektedir.