ADI-SOYADI :
SINIFI :
NUMARASI :

AÇIKLAMA : Aşağıdaki sorulardan size uygun olanın başındaki parantezin içine çarpı işareti koyunuz. Ayrıca çarpı koyduğunuz soruların son bölümünde bırakılan boşluğa açıklama yapabilirsiniz.

( ) 1- Sık, sık başım ağrır :_________________________________________________
( ) 2- Kafi derecede uyuyamıyorum :__________________________________________
( ) 3- Dişlerimden rahatsızım :______________________________________________
( ) 4- Kendimi pek sıhhatli hissetmiyorum :_____________________________________
( ) 5- İhtiyacım olduğu kadar açık havaya çıkamıyorum :____________________________
( ) 6- Okulda düşük notlar alıyorum :__________________________________________
( ) 7- Branşımı sevmiyorum :________________________________________________
( ) 8- Evde çalışma ortamım yok :____________________________________________
( ) 9- Günlük program ağır ve vakit az olduğu için yeterince çalışamıyorum :_____________
( ) 10- Sınavlardan korkuyorum :_____________________________________________
( ) 11- Akranlarımdan bir sınıf geriyim :________________________________________
( ) 12- Ders çalışmaktan hoşlanmıyorum :______________________________________
( ) 13- Ev işlerini yapmak zorundayım, çalışmaya zaman ayıramıyorum :_________________
( ) 14- Okulu sevmiyorum :_________________________________________________
( ) 15- Okula ailemin baskısı ile geliyorum :_____________________________________
( ) 16- Okul müfredat programı beni tatmin etmiyor :_____________________________
( ) 17- Dersler ağır olduğundan anlamakta güçlük çekiyorum :________________________
( ) 18- Kitaplara karşı ilgim yok :_____________________________________________
( ) 19- Sınıf geçme yönetmeliğini bilmiyorum :___________________________________
( ) 20- Disiplin yönetmeliğini bilmiyorum._______________________________________
( ) 21- Okul masraflarını karşılamaya ailemin bütçesi yeterli değil :____________________
( ) 22- Okul kütüphanesinden nasıl yararlanılacağını bilmiyorum :_____________________
( ) 23- Öğretmenime anlamadığım konularla ilgili soru soramıyorum :___________________
( ) 24- Arkadaşlarımla uyum sağlayamıyorum :___________________________________
( ) 25- Okul araç ve gereçlerinden yeterince yararlanamıyorum :_____________________
( ) 26- Sorunlarımı aileme açamıyorum :_______________________________________
( ) 27- Sorunlarımı öğretmenime açamıyorum :__________________________________
( ) 28- Arkadaş grubu içerisine giremiyorum :___________________________________
( ) 29- Grup çalışmalarına katılamıyorum :______________________________________
( ) 30- Ders içinde söz hakkı almaktan çekiniyorum :______________________________
( ) 31- Sınıf içerisinde eleştiriliyorum :________________________________________
( ) 32- Okula geliş-gidişim sorun oluyor :_______________________________________
( ) 33- Ailemde bazı kişiler okumamı istemiyor :_________________________________
( ) 34- Sınıf içerisindeki oturma yerimden memnun değilim :________________________
( ) 35- Öğretmenlerimle anlaşamıyorum ( Yakın ilgi göremiyorum ) (Varsa hangi öğretmenler):
__________________________________________________ ________________
( ) 36- Okula geliş ve gidişimde rahatsız ediliyorum :______________________________
__________________