Kiriklar Hakkinda Genel Bilgiler Ve Tedavi Ilkeleri

#1 16 February 2009, 20:36

Geçici tespit

Kaza yerinde veya hasta ilk görüldüğünde mevcut olan imkanlarla uygulanır. Servikal vertebra travması varsa boyun iki yanına ince yastık veya kum torbaları ile desteklenir veya daha iyisi servikal boyunluk varsa bu dikkatlice takılır. Hasta sert bir zemine yatırılır. Torakolumbar travma varsa lumbar lordoz ince yastıklarla desteklenir ve gövdenin dönmesine engel olunacak şekilde tespit edilir (Şekil.9) .

Üst ekstremitede kırıklarda ve çıkıklarda üçgen bandaj omuz slingi geçici tespit sağlayabilir. Kırıklar sert mukavva gibi cisimlerle de tutturularak sarılabilir. Hiçbir şey bulunamıyorsa kol gövdeye yaklaştırılarak sargı bezi ile en rahat pozisyonda sabitlenebilir. Alt ekstremitede kırık olan kemik yine geçici atellerle muhafaza edilebilir. Uygun bir şey bulunamadığında ise kırık bacağı sağlam bacağa sargı ile tutturmak geçici bir çözümdür (Şekil.10).

Transportasyon

İlk değerlendirmesi ve acil müdahele ile gerekli tedavi ve tespitin yapıldığı hastalar kesin tedavisinin yapılabilmesi için tam teşekküllü sağlık kurumlarına uygun ve seri bir şekilde gönderilmelidir. Birden çok yaralının varlığında bunlardan derhal

kısa sure içinde ve uygun zamanda müdahale edilecek olanlar ayırt edilmelidir. Taşıma hastaya zarar vermeden yapılmalıdır. Yeterli kişi

araç ve gereç olmadan başlanmamalıdır (Yangın

patlama tehlikesi vb acil durumlar hariç). Hasta sedyeye alınarak ve ambulansla ilgili sağlık kuruluşuna giderken acil tedavisine devam edilir ve telefonla hastanın durumu hakkında bilgi verilerek gereken hazırlıkların yapılması sağlanır.

Alçı-atel-sargı-bandaj uygulamaları

Bazı kırıkların kaynamasına kadar ki tedavisi bu şekilde yapılırken

bazılarının da cerrahi tedavi uygulanıncaya kadar ki dönemde geçici olarak tespiti ve tedavisi bu şekilde yapılır. Kaymamış

pozisyonu bozulmamış kırıklar doğrudan alçıya alınabilirler. Kaymış ve redüksiyon gerektiren kırıklar önce kapalı redüksiyon manevrası ile yerine getirilirler ve sonra alçı uygulanır. Alçı bu şekilde kırığı uygun pozisyonda ve hareketsiz tutarak kırık kaynayıncaya kadar iyileşmeyi sağlar. Kapalı redüksiyon başarısız olursa

veya cerrahi tedavi gerektiren bir kırık olduğu zaman yine geçici tespit sağlamak için alçı uygulanabilir.

Alçı iyi bir tespit aracıdır. İlk defa 1852 yılında Mathijsen tarafından kullanılmıştır. Kimyasal olarak (CaSO4)2H2O yapısında olan alçı tozunun gözenekli sargı bezine yapıştırılması ile elde edilir ve kuru olarak 7.5-10-15 cmlik rulo yapılmış şekilde bulunur. Alçı rulo suya maruz kaldığında (CaSO4)2H2O yani Anhidröz Kalsiyum Sülfat

2(CaSo4 x 2H2O) yani Hidrate Kalsiyum Sülfat a dönüşür ; toz halindeki alçı solid kristal haline dönüşürken ısı açığa çıkar. Alçı rulolar bu kimyasal işlem tamamlanmadan yaralı veya kırık kemik olan ekstremiteye sarılır. Alçı sargı doğrudan cilt üzerine sarılamaz veya cilde temas edemez. Bunun için alçı sarılmadan önce ekstremitenin alçıya alınacak bölümü alçı pamuğu sargısıyla dairesel olarak sarılır

öellikle kemik çıkıntılara gerekirse pamuk takviyesi yapılır ve alçı bu pamuk sargı üzerine sarılır. Sarma işlemi sona erince bir miktar ısınma ile alçı sertleşmeye ve daha sonra kurumayısısısa başlar. Alçı kurudukça kuvvetlenir. Bu şekilde ekstremitenin çevresini tamamen kateden alçılara sirküler alçı denilir (Şekil.11) .

Ekstremitenin çevresini tam katetmeyen ve genellikle çevrenin yarısını katedecek tarzda alçı plakalar da yapılabilir. Bu tür alçılara oluklu alçı yada alçı atel denilmektedir. Bunlar ya sirküler alçı yapıldıktan sonra yanlardan boylu boyunca kesilerek bir yarı kısmın çıkarılıp

kalan kısmın ekstremiteye sargı beziyle sarılmasıyla elde edilirler. Veya çoğunlukla pamuk sargı sarılmış ekstremite üzerine

8-12 kat gidip gelinerek açılmış alçı sargının plaka şeklinde su kovasına batırılıp

fazla suyu alındıktan sonra

ekstremitenin yarı çevresini kapsayacak şekilde ve yine sertleşmeden

sargı bezleriyle bandajlanması sonucu uygulanırlar. Alçı sargının ısınma ve sertleşme süresi alçının cinsine göre 2-4 ile 5-6 dakikalar arasında değişmektedir.

Kural olarak; 1-sirküler alçı hiçbir zaman çok sıkı sarılmamalı

2-alçı sargı ekstremitenin etrafında kendi ağırlığıyla döndürülmeli

3-sarma işlemine her zaman periferden başlayarak proksimale doğru ilerlenilmeli

4-eklem yerleri 8 şeklinde geçilmeli

5-her sarılan alçı az önce sarılan katın ½ si ile ⅔ ünü örtecek şekilde ilerlenilmeli

6-yeterli sağlamlık için 8-12 kat sarılmalı

7-en proksimale ulaşınca tekrar perifere ve distale doğru gidilip-gelinmeli

8-bir alçı sargı sarılıp-diğeri sarılmayısısısa başlanmadan önce ekstremitenin kıvrımlarına modelize edilerek güzel sarması ve oturması sağlanmalıdır.

Sentetik alçılar sirküler alçı yapmak amacıyla kullanılabilir. Ancak normal alçıya oranla uygulaması daha çok tecrübe ister ve normal alçı kadar iyi şekil verilemez. Tek avantajı sertleştikten sonra sudan etkilenmemesidir.

Alçı atel yapılırken de ıslatılmış alçı plaka uygun tarafa konulup

sargı bezi aynı şekilde yukarıdaki kurallara uygun olarak sarılır. Sirküler alçı ve alçı ateller genellikle kırık kemiğin proksimal ve distal eklemini içerecek şekilde uygulanırlar. Bu alçılar uygulanma yerine

seviyesine ve uygulama biçimine göre isimlendirilirler: Örneğin dirsek altı sirküler alçı (MP eklemlerden dirseğe kadar)

dirsek üstü atel (El MP eklemlerden başlayıp

humerus orta kısımlarına kadar)

diz üstü sirküler alçı (MP eklemlerden femur ortalarına kadar)

pelvipedal sirküler alçı (Bir taraf MP eklemlerden tüm alt ekstremiteyi ve uzantısı olarak pelvisi saran sirküler alçı)

Bir diğer önemli kural sirküler alçı ve atellerde katedilen eklemlerin pozisyonudur. Genellikle burada tercih edilen pozisyon öncelikle kırığın kaymasına engel olmakla beraber

seçilecek pozisyon ilgili eklemin istirahat pozisyonu veya uzun süre tespitten sonra fonksiyonları ileri derecede bozmayısısısacak ve eklem sertliği gelişse bile kolayca düzelebilecek pozisyonlardır. Bunun için genellikle el bileğinde nötral veya dorsal fleksiyon (bazen palmar fleksiyon)

dirsekte 90o fleksiyon

ayak bileğinde 90o nötral pozisyon

dizde ve kalçada semifleksiyon tercih edilir. Bundan dolayı alçı veya atel sarılırken eklemler yardımcılar tarafından istenilen pozisyonda tutulur ve alçı sertleşinceye kadar bu pozisyonlar muhafaza edilir. Ayrıca alçı yapıldıktan sonra konjesyon

ödem ve dolaşım bozukluğu tehlikesi nedeniyle

ekstremite aşağıya sarkıtılmaz ve emin olununcaya kadar bazen birkaç gün kalp seviyesinin hizasında veya yukarısında tutulur. Şüphede kalındığında sık aralıklarla dolaşım takibi ve hastanın klinik gözlemi gereklidir. Alçı sıkıyorsa ve dolaşımı bozuyorsa

zaman geçirmeden derhal gevşetilmeli yada çıkartılmalıdır. Alçıyı kesmek için titreşim özelliği ile alçıyı kesen alçı kesme motorları kullanılır. Bulunamadığı takdirde sirkeli su içerisinde bekletmek alçıyı yumuşatır ve kesilerek çıkarılabilir.

Sargı bezi yardımıyla oluklu alçı yada atel yapılabildiği gibi

sargı bezinin sarılmasıyla oluşan ve bir taraf üst ekstremiteyi tümüyle saran ve tespit eden Velpau bandajı en çok omuz çıkıkları redükte edildikten sonra kullanıldığı gibi

klavikula kırıklarında

akromioklaviküler yaralanmalarda ve humerus üst uç kırıklarında da kullanılabilen bir bandajdır (Şekil.12) .

Bu bandajda tespit edilecek taraftaki el karşı omuza konulur. Ciltte tahrişi önlemek için kolun gövdeye temas ettiği kısımlar pamukla desteklenir. Sargı bezini koldan gövdeye doğru ve omuzdan dirseğe doğru sardıktan sonra kolun

omuz ve ön kolun hiç bir kısmı gözükmeyecek şekilde sarılır. Sargı bezi sararken kural çok sıkı sarmamak

ancak gevşekte bırakmamak şeklindedir. Bir evvelki sarılan kısmın ½ si ile ⅔ ünü katedecek şekilde sarılır ve eklem yerleri 8 şeklinde geçilir. Üçgen sargı da omuz ve önkol travmalarında tespit sağlar. Jones bandajı ayak bileğinden kasığa kadar sarılan bir bandajdır ve daha ziyade diz yaralanmalarında kullanılır. Bir kat sarılan pamuk üzerine sargı bezi sarılır. Sonra tekrar pamuk ve tekrar sargı bezi sarılır.

Elastik bandaj çoğunlukla yumuşak doku lezyonlarında kısmen bir tespit sağlama ve ödemi azaltma gayesi ile sarılır. Bunun dışında çocuklarda Klavikula kırıklarında elastik bandajla sekiz bandajı yapılabilir. Ekstremiteye elastik bandaj sarılırken de her zaman periferden başlanır

çok sıkı sarılmaz; gevşek sarılırsa da fonksiyon görmez. Yine bir evvelki sarılan kısmın ½ si ile ⅔ ünü katedecek şekilde sarılır ve yine eklem yerleri 8 şeklinde geçilir. Sarılma işlemi bitince kopçaları ile tutturulur. Sıkarsa veya gevşerse açılıp

yeniden sarılmalıdır.

#2 16 February 2009, 20:38

Traksiyon

Kırıkların anlık redüksiyonu geçici tespiti veya yavaş yavaş kademeli redüksiyonu amaçlarıyla yapılır. Bunlardan birincisi; redüksiyon gerektiren bir kırık kapalı yöntemlerle redükte edilecekse

burada karşılıklı iki kişi kırığa traksiyon uygular ve bazı kırıklar sadece traksiyonla yerine getirilebilirler. Bazen traksiyonla beraber kırığı redükte edecek kişi değişik manevralar ve manüplasyonlar da yapabilir. Bu şekilde kapalı redüksiyon başarıya ulaşmış ise kırığa derhal sirküler alçı uygulanır ve bu şekilde kırık tedavisine başlanmış olur.

İkinci amaç kırığı nispeten hareketsiz hale getirmek ve ağrıyı

yumuşak doku hasarını azaltmakdır. Bunun için yapılan işlem cilt traksiyonudur (İndirekt traksiyon). Bunun için gerekli alet set olarak piyasada bulunmaktadır. Genellikle kalça bölgesi kırıklarında asıl tedavi yapılana kadarki bir kaç gün boyunca kullanılır. Tibia yan taraflarındaki cilde uygulanan traksiyon setinin ucuna 3 kg kadar ağırlık asılır ve kırık nispeten hareketsiz hale getirilir.

Üçüncü amaç yani kırıkların kademeli redüksiyonunun sağlanması iskelet traksiyonu (Direkt traksiyon) ile sağlanır. Bunun içinde kırıktan biraz bir bölgeden kemikten geçirilen bir Steinman çivisinin dışta kalan uçlarına önce bir üzengi biçiminde çelik tel yerleştirilir ve bunun da ucuna takılan bir ip makaralı sistemden geçirilerek ucuna ağırlık bağlanır. Çocuk femur kırıklarında Tub. tibiadan yapılan Russell traksiyonu eskiden çok kullanılırdı. Veya yine çocuk femur kırıklarında suprakondiler bölgeden geçirilen çiviye makaralı sistemle ağırlık asılır

kalça ve diz 90o de tutulurdu (Doksana doksan traksiyon) (Şekil.13) .

Bugün suprakondiler bölgeden geçirilen bu çivi ve üzengi yardımıyla ameliyat masasında traksiyonla anlık olarak femur redükte edilmekte ve çivinin uçları alçı içerisinde bırakılmak suretiyle pelvipedal alçı yapılmaktadır. Uygulanan bu yönteme inkorpore alçılama denilmektedir. Humerus un sorunlu kırıklarında olekranondan iskelet traksiyonu yapılabilmektedir. Bazı santral asetabular çıkıklarda femurdan iskelet traksiyonu halen kullanılabilen bir yöntemdir. Sorunlu tibia kırıklarında kalkaneustan iskelet traksiyonu yapılabilmektedir. Servikal vertebra yaralanmalarında kafa üst kubbeden uygulanan Halo traksiyonla ağırlık kontrollü bir şekilde artırılarak kırık veya çıkığın redüksiyonu sağlanabilmektedir. Traksiyon yöntemi genel olarak bu şekilde kırığın redüksiyonu sağlanıncaya kadar sürdürülür ve daha sonra diğer dıştan tespit yöntemlerinden birine geçilir.

Eksternal fiksasyon

Kırığın proksimal ve distal bölgelerinden kemiğe dışarıdan uygulanan çivi

vida veya tellerin yardımıyla

dışarıda aaaal cihazlarla bunlar birbirine bağlanıp

fragmanlara hakim olunması ve tespit sağlanması yöntemine eksternal fiksasyon bu işe yarayan cihazlara da eksternal fiksatör denilmektedir. Kırık yeri açılmadan bu işlem yapılabildiği için

kırık iyileşmesini bozmama ve açık cerrahinin komplikasyonlarından kaçınma avantajları vardır. 1900 lü yıllardan itibaren uygulanmayısısısısa başlanan fiksatörlerin günden güne gelişmesi ve çivi yeri enfeksiyonu gibi önemli bir komplikasyonunun uygun bakım koşullarına ve antibiyotiklerdeki gelişmelere bağlı olarak azalmasından sonra 1970 ve 1980 li yıllardan itibaren daha çok kullanılabilir olmuştur.

Eksternal fiksasyon işlemi ameliyathanede ameliyat hazırlığı yapılarak ve anesaaai (Genel yada rejyonel) altında yapılır. Bugün eksternal fiksatörlerle kırıklara her planda hakim olunabilmekte

duruma göre kırığa distraksiyon yada kompresyon uygulanabilmekte

kırık kaynaması bir miktar sağlandıktan sonra dinamik duruma getirilerek kaynamanın daha çabuk gerçekleşmesi sağlanabilmektedir. Özellikle açık kırıklarda

enfekte nonunion ve psödoartrozlarda

pelvis kırıklarında

uzatma ameliyatlarında endikedir. Bazı intraartiküler kırıklarla peri artiküler kırıklarda

çok parçalı diyafiz kırıklarında da kullanılabilir. Bakımı düzgün yapılmak şartıyla

kırık kaynaması yeterli sağlamlığa ulaşıncaya kadar kalabilmektedir. AO tübüler eksternal fiksatör

İlizarov sirküler eksternal fiksatör

dinamik aksiyel fiksatörler bugün için çok kullanılanlardandır (Şekil.14) .

İnternal fiksasyon

Kırık bölgenin ameliyatla açılarak cerrahi redüksiyonundan (açık redüksiyon) sonra bu iş için özel yapılmış olan ve vücut içerisinde kalacak olan madeni tespit cihazları (İmplant) ile kırık fragmanların tespitine internal fiksasyon denilir. Açık redüksiyon + internal fiksasyon için osteosenaaa tabiri de kullanılmaktadır (Şekil.15) .

Genellikle plak

vida ve tellerle internal fiksasyon bu şekilde yapılır. Ancak internal fiksasyon yapmak için açık redüksiyon yapılması şart değildir. Kırık yeri traksiyon

manüplasyon yoluyla kapalı redükte edildikten sonra kemiğin medullasına uzak yerden girilerek bir intramedüller çivi yerleştirilebilir. Buna kapalı intramedüller çivileme denilir. Hatta bu şekilde kırık yeri açılmadan ve kırık biyolojisine de zarar vermeden yapılabildiği için bu yöntemin avantajlı tarafları vardır. Bir de bazı kırıklarda (Çocuklarda humerus suprakondiler kırıkları) kapalı redüksiyon sonrasında dışarıdan kırık hattını geçecek ve redüksiyonu koruyacak şekilde Kirschner telleri ile internal fiksasyon yapılabilir. Buna da perkütan çivileme yöntemi denilmektedir.

İnternal fiksasyon için kullanılan implantların biyolojik uyumlu olmaları

toksik olmamaları

yeterli dayanıklılığa sahip olmaları

yıpranma ve aşınmayısısısısa dayanıklı olmaları

vücut içinde tepki yapmamaları ve tepkiye de maruz kalmamaları beklenir. Bugün için en çok kullanılan maden karışımları paslanmaz çelik

titanyum alaşımları ve kobalt-krom karışımlarıdır.

Bugün için yaygın olarak kullanılan bazı implantlar şu şekilde sıralanabilir: Kirschner telleri

serklaj telleri

kilitli Kirschner telleri

Knowles çivileri

Schanz vidaları

Steinman çivileri

Küntscher intramedüller çivisi

Ender intramedüller çivileri

U çivileri (Staple)

Rush çivisi

Smith Petersen çivisi

kortikal vida

spongiöz vida

malleol vidası

kanüle vidalar

interferens vidaları

düz plaklar

rekonstrüksiyon plakları

kompresyon plakları (DCP)

sınırlı temaslı kompresyon plakları(LCDCP)

semitübüler plaklar

1/3 tübüler plaklar

Dinamik kalça plağı (DHS)

Dinamik kondil plağı (DCS)

Harris Muller plağı

L plak

Jewett plağı

T plaklar

anatomik plaklar

Kilitli intramedüller çiviler

vertebra posterior enstrumantasyonları

vertebra anterior enstrumantasyonları

parsiyel veya total endoproaaaler.

Açık redüksiyon ve internal fiksasyonun avantajları: Tam anatomik redüksiyon sağlanır

stabil fiksasyon sağlanır

kırığın kaynaması için uygun ortam sağlanır

erken harekete izin verilerek fonksiyonların kazanılması kolaylaşır ve uzun süreli immobilizasyonun sakıncaları görülmez. Bunlara karşılık dezavantajlı yönleri ise : Kapalı kırık ameliyatla açık hale getirilmiş olur ve enfeksiyon gelişebilir. Kırık iyileşmesinin biyolojik safhaları bozulur ve kaynama bundan dolayı gecikebilir.

Endikasyonları:

1. Kapalı yöntemlerle redüksiyonun başarısız olduğu kırıklar.
2. Mutlaka açık redüksiyon ve internal fiksasyon yapılması gerekli kırıklar:
a)Kopma kırıkları (Olekranon

patella

fibula başı

trokanter major vb)
b)Eklem içi kırıklar . Mutlak anatomik redüksiyon yapılması ve erken harekete başlanması fonksiyonel bakımdan çok iyi sonuç verir.
c)İnterpozisyonlu kırıklar. Femur

humerus

tibia kırıkları.
d)Kırıklı-çıkıklar. Kalça

omuz

diz

dirsek kırıklı-çıkıkları.
e)Bazı epifiz kırıkları. Özellikle Salter-Harris tip III-IV kırıklar.
f)Replantasyon yapılırken kırık kemikler internal ve-veya eksternal fiksasyonla tespit edilirler.
3.Kırık iyileşmesinin ameliyatla daha iyi

çabuk ve güvenli gerçekleşeceği kırıklar. Femur boynu

trokanterik femur kırıkları

femur cisim ve suprakondiler bölge kırıkları gibi kırıklar.
4. İnstabil vertebra kırıkları
5. Psödoartrozlar
6.Büyük damar yaralanması yapmış kırıklar. Damar tamiri yapılırken kırığın da güvenli bir tespiti

damarın yeniden zarara uğramaması için gereklidir.

Relatif endikasyonları:

1. Multipl kırıklar
2. Redüksiyon ve tespiti kapalı yöntemlerle çok güvenceli olmayısısısısan kırıklar. Tibia

humerus

ön kol çift kemik kırıkları .
3. Kaynama gecikmesi olan kırıklar
4. Patolojik kırıklardır