Kiriklar Hakkinda Genel Bilgiler Ve Tedavi Ilkeleri

#1 16 February 2009, 20:38

Traksiyon

Kırıkların anlık redüksiyonu geçici tespiti veya yavaş yavaş kademeli redüksiyonu amaçlarıyla yapılır. Bunlardan birincisi; redüksiyon gerektiren bir kırık kapalı yöntemlerle redükte edilecekse

burada karşılıklı iki kişi kırığa traksiyon uygular ve bazı kırıklar sadece traksiyonla yerine getirilebilirler. Bazen traksiyonla beraber kırığı redükte edecek kişi değişik manevralar ve manüplasyonlar da yapabilir. Bu şekilde kapalı redüksiyon başarıya ulaşmış ise kırığa derhal sirküler alçı uygulanır ve bu şekilde kırık tedavisine başlanmış olur.

İkinci amaç kırığı nispeten hareketsiz hale getirmek ve ağrıyı

yumuşak doku hasarını azaltmakdır. Bunun için yapılan işlem cilt traksiyonudur (İndirekt traksiyon). Bunun için gerekli alet set olarak piyasada bulunmaktadır. Genellikle kalça bölgesi kırıklarında asıl tedavi yapılana kadarki bir kaç gün boyunca kullanılır. Tibia yan taraflarındaki cilde uygulanan traksiyon setinin ucuna 3 kg kadar ağırlık asılır ve kırık nispeten hareketsiz hale getirilir.

Üçüncü amaç yani kırıkların kademeli redüksiyonunun sağlanması iskelet traksiyonu (Direkt traksiyon) ile sağlanır. Bunun içinde kırıktan biraz bir bölgeden kemikten geçirilen bir Steinman çivisinin dışta kalan uçlarına önce bir üzengi biçiminde çelik tel yerleştirilir ve bunun da ucuna takılan bir ip makaralı sistemden geçirilerek ucuna ağırlık bağlanır. Çocuk femur kırıklarında Tub. tibiadan yapılan Russell traksiyonu eskiden çok kullanılırdı. Veya yine çocuk femur kırıklarında suprakondiler bölgeden geçirilen çiviye makaralı sistemle ağırlık asılır

kalça ve diz 90o de tutulurdu (Doksana doksan traksiyon) (Şekil.13) .

Bugün suprakondiler bölgeden geçirilen bu çivi ve üzengi yardımıyla ameliyat masasında traksiyonla anlık olarak femur redükte edilmekte ve çivinin uçları alçı içerisinde bırakılmak suretiyle pelvipedal alçı yapılmaktadır. Uygulanan bu yönteme inkorpore alçılama denilmektedir. Humerus un sorunlu kırıklarında olekranondan iskelet traksiyonu yapılabilmektedir. Bazı santral asetabular çıkıklarda femurdan iskelet traksiyonu halen kullanılabilen bir yöntemdir. Sorunlu tibia kırıklarında kalkaneustan iskelet traksiyonu yapılabilmektedir. Servikal vertebra yaralanmalarında kafa üst kubbeden uygulanan Halo traksiyonla ağırlık kontrollü bir şekilde artırılarak kırık veya çıkığın redüksiyonu sağlanabilmektedir. Traksiyon yöntemi genel olarak bu şekilde kırığın redüksiyonu sağlanıncaya kadar sürdürülür ve daha sonra diğer dıştan tespit yöntemlerinden birine geçilir.

Eksternal fiksasyon

Kırığın proksimal ve distal bölgelerinden kemiğe dışarıdan uygulanan çivi

vida veya tellerin yardımıyla

dışarıda aaaal cihazlarla bunlar birbirine bağlanıp

fragmanlara hakim olunması ve tespit sağlanması yöntemine eksternal fiksasyon bu işe yarayan cihazlara da eksternal fiksatör denilmektedir. Kırık yeri açılmadan bu işlem yapılabildiği için

kırık iyileşmesini bozmama ve açık cerrahinin komplikasyonlarından kaçınma avantajları vardır. 1900 lü yıllardan itibaren uygulanmayısısısısa başlanan fiksatörlerin günden güne gelişmesi ve çivi yeri enfeksiyonu gibi önemli bir komplikasyonunun uygun bakım koşullarına ve antibiyotiklerdeki gelişmelere bağlı olarak azalmasından sonra 1970 ve 1980 li yıllardan itibaren daha çok kullanılabilir olmuştur.

Eksternal fiksasyon işlemi ameliyathanede ameliyat hazırlığı yapılarak ve anesaaai (Genel yada rejyonel) altında yapılır. Bugün eksternal fiksatörlerle kırıklara her planda hakim olunabilmekte

duruma göre kırığa distraksiyon yada kompresyon uygulanabilmekte

kırık kaynaması bir miktar sağlandıktan sonra dinamik duruma getirilerek kaynamanın daha çabuk gerçekleşmesi sağlanabilmektedir. Özellikle açık kırıklarda

enfekte nonunion ve psödoartrozlarda

pelvis kırıklarında

uzatma ameliyatlarında endikedir. Bazı intraartiküler kırıklarla peri artiküler kırıklarda

çok parçalı diyafiz kırıklarında da kullanılabilir. Bakımı düzgün yapılmak şartıyla

kırık kaynaması yeterli sağlamlığa ulaşıncaya kadar kalabilmektedir. AO tübüler eksternal fiksatör

İlizarov sirküler eksternal fiksatör

dinamik aksiyel fiksatörler bugün için çok kullanılanlardandır (Şekil.14) .

İnternal fiksasyon

Kırık bölgenin ameliyatla açılarak cerrahi redüksiyonundan (açık redüksiyon) sonra bu iş için özel yapılmış olan ve vücut içerisinde kalacak olan madeni tespit cihazları (İmplant) ile kırık fragmanların tespitine internal fiksasyon denilir. Açık redüksiyon + internal fiksasyon için osteosenaaa tabiri de kullanılmaktadır (Şekil.15) .

Genellikle plak

vida ve tellerle internal fiksasyon bu şekilde yapılır. Ancak internal fiksasyon yapmak için açık redüksiyon yapılması şart değildir. Kırık yeri traksiyon

manüplasyon yoluyla kapalı redükte edildikten sonra kemiğin medullasına uzak yerden girilerek bir intramedüller çivi yerleştirilebilir. Buna kapalı intramedüller çivileme denilir. Hatta bu şekilde kırık yeri açılmadan ve kırık biyolojisine de zarar vermeden yapılabildiği için bu yöntemin avantajlı tarafları vardır. Bir de bazı kırıklarda (Çocuklarda humerus suprakondiler kırıkları) kapalı redüksiyon sonrasında dışarıdan kırık hattını geçecek ve redüksiyonu koruyacak şekilde Kirschner telleri ile internal fiksasyon yapılabilir. Buna da perkütan çivileme yöntemi denilmektedir.

İnternal fiksasyon için kullanılan implantların biyolojik uyumlu olmaları

toksik olmamaları

yeterli dayanıklılığa sahip olmaları

yıpranma ve aşınmayısısısısa dayanıklı olmaları

vücut içinde tepki yapmamaları ve tepkiye de maruz kalmamaları beklenir. Bugün için en çok kullanılan maden karışımları paslanmaz çelik

titanyum alaşımları ve kobalt-krom karışımlarıdır.

Bugün için yaygın olarak kullanılan bazı implantlar şu şekilde sıralanabilir: Kirschner telleri

serklaj telleri

kilitli Kirschner telleri

Knowles çivileri

Schanz vidaları

Steinman çivileri

Küntscher intramedüller çivisi

Ender intramedüller çivileri

U çivileri (Staple)

Rush çivisi

Smith Petersen çivisi

kortikal vida

spongiöz vida

malleol vidası

kanüle vidalar

interferens vidaları

düz plaklar

rekonstrüksiyon plakları

kompresyon plakları (DCP)

sınırlı temaslı kompresyon plakları(LCDCP)

semitübüler plaklar

1/3 tübüler plaklar

Dinamik kalça plağı (DHS)

Dinamik kondil plağı (DCS)

Harris Muller plağı

L plak

Jewett plağı

T plaklar

anatomik plaklar

Kilitli intramedüller çiviler

vertebra posterior enstrumantasyonları

vertebra anterior enstrumantasyonları

parsiyel veya total endoproaaaler.

Açık redüksiyon ve internal fiksasyonun avantajları: Tam anatomik redüksiyon sağlanır

stabil fiksasyon sağlanır

kırığın kaynaması için uygun ortam sağlanır

erken harekete izin verilerek fonksiyonların kazanılması kolaylaşır ve uzun süreli immobilizasyonun sakıncaları görülmez. Bunlara karşılık dezavantajlı yönleri ise : Kapalı kırık ameliyatla açık hale getirilmiş olur ve enfeksiyon gelişebilir. Kırık iyileşmesinin biyolojik safhaları bozulur ve kaynama bundan dolayı gecikebilir.

Endikasyonları:

1. Kapalı yöntemlerle redüksiyonun başarısız olduğu kırıklar.
2. Mutlaka açık redüksiyon ve internal fiksasyon yapılması gerekli kırıklar:
a)Kopma kırıkları (Olekranon

patella

fibula başı

trokanter major vb)
b)Eklem içi kırıklar . Mutlak anatomik redüksiyon yapılması ve erken harekete başlanması fonksiyonel bakımdan çok iyi sonuç verir.
c)İnterpozisyonlu kırıklar. Femur

humerus

tibia kırıkları.
d)Kırıklı-çıkıklar. Kalça

omuz

diz

dirsek kırıklı-çıkıkları.
e)Bazı epifiz kırıkları. Özellikle Salter-Harris tip III-IV kırıklar.
f)Replantasyon yapılırken kırık kemikler internal ve-veya eksternal fiksasyonla tespit edilirler.
3.Kırık iyileşmesinin ameliyatla daha iyi

çabuk ve güvenli gerçekleşeceği kırıklar. Femur boynu

trokanterik femur kırıkları

femur cisim ve suprakondiler bölge kırıkları gibi kırıklar.
4. İnstabil vertebra kırıkları
5. Psödoartrozlar
6.Büyük damar yaralanması yapmış kırıklar. Damar tamiri yapılırken kırığın da güvenli bir tespiti

damarın yeniden zarara uğramaması için gereklidir.

Relatif endikasyonları:

1. Multipl kırıklar
2. Redüksiyon ve tespiti kapalı yöntemlerle çok güvenceli olmayısısısısan kırıklar. Tibia

humerus

ön kol çift kemik kırıkları .
3. Kaynama gecikmesi olan kırıklar
4. Patolojik kırıklardır