Genel tanımlama:

Bu gruptaki hastalıkların psikopatolojisindeki teme düzenek dissosiyasyondur. Dissosiyasyon; kimlik, bellek, algı ve çevre ile ilgili duyumlar gibi normalde bir bütün halinde çalışan işlevlerin bütünlüğünün bozulmasıdır. Diğer bir niteliği de, davranışların bireyin normal davranış biçiminden ayrılarak bağımsız bir şekilde tek başına işlev görmesidir.

Dissosiyasyon çoğunlukla travmaya karşı bir savunma düzeneği olarak ortaya çıkar. Travma karşında oluşan dissosiyasyon iki işlevi yerine getirir: travmadan kaçmayı sağlarken, aynı zamanda, yaşamın geri kalan bölümünde travmanın yer etmesindeki zorunlu işleyişi de geciktirir.

Beş alt tipi vardır:

- Dissosiyatif amnezi

- Dissosiyatif kimlik bozukluğu

- Dissosiyatif füg

- Depresonalizasyon bozukluğu

- Başka türlü adlandırılamayan dissosiyatif bozukluk


DİSSOSİYATİF AMNEZİ


Anahtar belirti; genelde travmatik olan ya da yoğun strese neden olan önemli kişisel bilgilerin, sıradan bir unutkanlıkla veya organik bir durumla açıklanamayacak bir biçimde hatırlanmamasıdır. Bu belirti dışında hastalar tamamıyla sağlıklı görünürler ve uygun işlevsellik gösterirler.

En sık rastlanan dissosiyatif bozukluktur. Kadınlarda daha sık görülür. Genelde stresli ve travmatik olaylara eşlik eder. Dört alt tipi vardır:

- Sınırlı amnezi: En sık rastlanan tiptir. Birkaç saat-birkaç gün gibi kısa süreli olaylarla sınırlı bir bellek kaybı vardır.

- Yaygın amnezi: Tüm yaşam olayları ile ilgili bellek kaybı vardır.

- Seçici amnezi: Sadece bazı olayların, veya bazı kişilerin hatırlanmadığı bir durum söz konusudur.

- Sürekli amnezi: Olaylar yaşanmasının hemen ardından unutulur (anterograd amnezi). Bu nedenle yeni anılar oluşturulamaz. Bir başlangıcı vardır. Başlangıcından bulunan ana dek her şey unutulmuştur.

Hastanın üstesinden gelemediği (cinsel veya agresif) bir dürtünün hayal edilmesi veya gerçek bir şekilde dışa vurulması hızlandırıcı bir etken olabilir. Hastalar genellikle belleklerini kaybettiklerinin farkındadırlar. Bazı hastalar bellek yitimi konusunda endişelidirler, bazıları aldırmaz ve ilgisiz görünürler.

Kullanılan savunma mekanizmaları bastırma ve yadsımadır. Bastırma ile benlik tarafından kabul edilemeyen veya benliği aşırı derecede rahatsız eden dürtüler bilinç tarafından bloke edilir. Yadsıma ile dış gerçekliğin bazı yönleri bilinç tarafından görmezden gelinir.

Ayırıcı tanıda organik etiyoloji (örneğin; kafa travması, geçici tam amnezi) sonrasında amnezi, demans ve yapay bozukluk akla gelmelidir.

Belirtiler genelde birden bire sonlanır ve az sayıda yinelemelerle birlikte iyileşme tamdır. İkincil kazançlar varsa durum daha uzun sürebilir.

Tedavide iv verilen tiyopental ve amobarbitulat gibi kısa etkili barbitulat ve benzodiazepinler hastaların unuttukları anıları anımsamalarında yardımcı olabilir. Hipnoz kullanılabilir. Yitirilmiş anılar bir kez geri gelince, psikoterapi hastaların bilinçli durumlarıyla hatıralarını birleştirmede yardımcı olabilir.


DİSSOSİYATİF FÜG


Başlıca belirti, kişinin geçmişini ve önemli kimlik bilgilerini (örneğin; ad, aile) unutup, evinden ya da alışageldiği ortamdan ayrılmasıdır. Kısmen ya da tamamen yeni bir kimliğe bürünür.

Oldukça nadir görülen bir durumdur. En sık savaş sırasında, doğal afetlerden sonra veya yoğun bir iç çatışmadan sonra (örneğin; evlilik dışı bir ilişki) orataya çıkar. Alkol veya madde kullanımı, epilepsi, travma öyküsü, depresyon, bazı kişilik bozuklukları (sınırda, histrionik, şizoid) yatkınlaştırıcı etkenlerdir.

Klinik olarak amnestik durumlarının farkında değildirler. Önceki kimliklerine döndüklerinde, füg başlangıcındaki zamanı hatırlayabilirler, fakat füg sırasında yaptıklarını hatırlamazlar. Çoğunluk saatler veya günler sürer. Nadir olgularda aylar boyu sürebilir, tam bir yeni kimlik geliştirmiş ve karmaşık ilişkilere girmiş olabilirler.

Organik ruhsal bozukluklar, dissosiyatif amnezi, yapay bozukluk ve temporal lob epilepsiden ayırıcı tanısı yapılmalıdır.

İyileşme genelde kendiliğinden, hızlı ve tamdır. Yinelemeler nadirdir.


DİSSOSİYATİF KİMLİK BOZUKLUĞU (ÇOĞUL KİŞİLİK)


İki veya daha fazla birbirinden ayrı kimlik ve kişiliğin (alter kimlikler) aynı kişide bulunması ve bu farklı kişiliklerin birbirinden farklı davranış, ilişki kurma biçimi ve tutumlar içine girmesi ile karakterizedir. Bu kimliklerden ya da kişilik durumlarından en az ikisi kişinin davranışlarını zaman zaman denetim altında tutar. Kişilik sayısı genelde 5-10 arasındadır. Bir kişilikten diğerine geçiş ani ve dramatiktir. Hasta genelde diğer kişiliğe ve onun baskınlığı sırasında yaşadığı olaylara amnestiktir.


%90-100’ü kadındır. Geç ergenlik ve genç erişkin dönemlerde başlar. Psikiyatrik eş tanılar sıktır. 2/3’ü intihar girişiminde bulunur. Travmatik çocukluk çağı öyküsü (fiziksel ve/veya cinsel istismar) sıklıkla bulunur. Bu bozukluğu geliştirmeye eğilim hem psikolojik hem de biyolojik olarak bulunabilir. Bu kişilerde EEG anormalliklerine ve hipnoz edilmeye yatkınlığa sık rastlanır.

Ayırıcı tanıda sınır kişilik bozukluğu, hızlı döngülü bipolar bozukluk, şizofreni ve kompleks parsiyel nöbetler akla gelmelidir. Prognoz açısından dissosiyatif bozuklukların en kötüsüdür, çoğunlukla kronik seyreder ve iyileşme tam değildir.

Tedavi amaçlı psikoterapide öncelikle farklı kimlikleri ayrı ayrı tanımaya çalışmak, ego güçlerini değerlendirmek, travmanın üzerinde durmak ve en son aşamada kimliklerin birleştirilmesini sağlamak gerekir. Bazı olgular hipnozdan faydalanabilir. Eşlik eden belirtilere uygun ilaç seçilmelidir. Genel olarak hastaneye yatırılmaları gerekmez. Ancak intihar düşünceleri ve eylemleri, kendini yaralama, anksiyete, depresyon ve saldırganlık olasılığı varsa yatırılmaları gerekir.


DEPERSONALİZASYON BOZUKLUĞU

Kişinin kendi gerçeklik duygusundan ya da bedeninden ayrıldığı hissinin olduğu, ya da sanki bunları dışardan bir gözlemci gibi izlediği hissinin yaşadığı, sürekli veya yineleyen yaşantıların olduğu bir bozukluktur. Bu yaşantısı sırasında kişinin gerçeği değerlendirmesi bozulmaz.

Genel toplumun yaklaşık %70’inde depersonalizasyon izole bir fenomen olarak görülebilir. Bu tanıyı koymak için belirtilerin yinelemesi ve klinik açıdan belirgin bir strese ya da toplumsal, mesleki işlevsellikte azalmaya neden olması gerekir. Anksiyete bozuklukları (örneğin; panik atak sırasında), depresyon ve şizofrenide depersonalizasyon bir belirti olarak bulunabilir.

Ayırıcı tanıda epilepsi ve beyin tümörü mutlaka dışlanmalıdır. Çoğunda belirti yoğunluğu herhangi bir önemli dalgalanma olmaksızın, sabit bir seyir izler. Tedavi ile ilgili bilgiler yetersizdir. Destekleyici ve iç görü yönelimli psikoterapi önerilir. Eşlik eden belirtilere yönelik ilaç verilebilir.


KAYNAKLAR
1- 1- Yüksel N (2006). Ruhsal Hastalıklar kitabı. MN Medikal & Nobel, 3. baskı, Ankara.
2- Kaplan HI, Sadock BJ, Grebb JA (1994). Synopsis of Psychiatry. Williams & Wilkins, 7th edition, Baltimore, Maryland.